SAGE Open Med
. 2023 29 tháng 10;11:20503121231208655. doi: 10.1177/20503121231208655

Kết quả lâm sàng liên quan đến áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau khi tắc mạch các shunt cửa chủ lớn trong xơ gan

Sasidharan Rajesh

Sasidharan Rajesh

1Khoa X quang Can thiệp Gan mật, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
Tìm các bài viết của Sasidharan Rajesh
1, Cyriac Abby Philips

Cyriac Abby Philips

2Khoa Gan lâm sàng và Dịch thuật và Phòng thí nghiệm Gan Monarch, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Aluva, Kerala, Ấn Độ
Tìm các bài viết của Cyriac Abby Philips
2,✉, Rizwan Ahamed

Rizwan Ahamed

3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
Tìm các bài viết của Rizwan Ahamed
3, Shobhit Singh

Shobhit Singh

1Khoa X quang Can thiệp Gan mật, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
Tìm các bài viết của Shobhit Singh
1, Jinsha K Abduljaleel

Jinsha K Abduljaleel

3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
Tìm các bài viết của Jinsha K Abduljaleel
3, Ajit Tharakan

Ajit Tharakan

3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
Tìm các bài viết của Ajit Tharakan
3, Philip Augustine

Philip Augustine

3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
Tìm các bài viết của Philip Augustine
3

• Thông tin tác giả
• Ghi chú bài viết
• Bản quyền và thông tin Giấy phép

1Khoa X quang Can thiệp Gan mật, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
2Khoa Gan lâm sàng và Dịch thuật và Phòng thí nghiệm Gan Monarch, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Aluva, Kerala, Ấn Độ
3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
✉
Cyriac Abby Philips, Khoa Gan lâm sàng và Dịch thuật, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Tầng trệt, Giai đoạn II, Tháp 3, Bệnh viện Rajagiri, Aluva, Kerala 683112, Ấn Độ. Email: abbyphilips@theliverinst.in
Nhận ngày 25 tháng 2 năm 2023; Chấp nhận ngày 3 tháng 10 năm 2023; Ngày thu thập 2023.
© Tác giả (các tác giả) 2023
Bài viết này được phân phối theo các điều khoản của Giấy phép Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) cho phép sử dụng phi thương mại, sao chép và phân phối tác phẩm mà không cần thêm sự cho phép, miễn là tác phẩm gốc được ghi công như đã nêu trên các trang SAGE và Truy cập Mở (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage).
Thông báo bản quyền PMC
PMCID: PMC10617273 PMID: 37915841

Tóm tắt

Mục tiêu:

Tắc mạch các shunt cửa chủ lớn kiểm soát hiệu quả tình trạng chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày và ngăn ngừa bệnh não gan. Ý nghĩa của những thay đổi động học trong gradient áp lực tĩnh mạch gan trước và sau khi tắc mạch đối với các biến cố lâm sàng và kết cục bệnh nhân vẫn chưa được biết.

Phương pháp:

Trong loạt bài hồi cứu đơn trung tâm này, 46 bệnh nhân bị chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày, bệnh não gan, hoặc cả hai đã được tắc mạch (tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2020) và những thay đổi động học trong áp lực tĩnh mạch cửa đã được phân tích đối với kết cục bệnh nhân.

Kết quả:

Nam giới chiếm ưu thế. Hội chứng shunt cửa chủ phổ biến nhất là shunt lách-thận. Tổng cộng, 34 bệnh nhân đã được tắc mạch vì bệnh não gan và 11 bệnh nhân vì chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày. Tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau 12 và 32 tháng lần lượt là 86,96% và 54,35%. Gradient áp lực tĩnh mạch gan trước khi tắc shunt là 13,4 ± 3,2 và 16,9 ± 3,7 mm Hg sau khi tắc (p < 0,001). Chảy máu từ giãn tĩnh mạch trong quá trình theo dõi tổng thể được ghi nhận ở 5 bệnh nhân (10,9%), và bệnh não gan rõ ràng ở 4 bệnh nhân (N = 42, 9,5%) sau 6–12 tháng. Sự phát triển nhiễm trùng trong vòng 100 ngày và sau năm đầu tiên lần lượt liên quan đến nguy cơ tử vong sau 12 và 32 tháng. Tăng gradient áp lực tĩnh mạch gan >4 mm Hg so với ban đầu và tăng tuyệt đối lên >16 mm Hg ngay sau thủ thuật dự đoán đáng kể sự phát triển cổ trướng sớm và muộn.

Kết luận:

Theo dõi chặt chẽ sự phát triển của nhiễm trùng và tối ưu hóa thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu sau khi tắc shunt có thể cải thiện kết cục lâm sàng và giúp xác định những bệnh nhân sẽ được hưởng lợi từ việc ghép gan chờ xác nhận tiền cứu.
Từ khóa: HVPG, chảy máu giãn tĩnh mạch, CSPH, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, HCC

Giới thiệu

Hội chứng shunt cửa chủ (PSS) ở bệnh nhân xơ gan đại diện cho một khía cạnh riêng biệt và quan trọng của quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh. Các shunt cửa chủ lớn (PS) thường xuyên liên quan đến các biến chứng đáng kể, bao gồm chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày (GVB) và bệnh não gan tự phát (HE). Các shunt này cũng có thể góp phần vào GVB tái phát, kiểm soát chảy máu không đầy đủ, và HE dai dẳng hoặc tái phát thường xuyên, thường dẫn đến nhập viện lặp lại và giảm chất lượng cuộc sống cho những người bị ảnh hưởng.[1, 2]

Trong lịch sử, PSS tự phát (SPSS) trong xơ gan giai đoạn cuối được xem là một "kênh giải áp" có lợi cho tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiến triển. Tuy nhiên, nghiên cứu hiện đại đã bác bỏ quan niệm này, chứng minh mối liên hệ rõ ràng giữa các shunt lớn và sự trầm trọng của bệnh gan cũng như tăng mức độ nghiêm trọng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Sự hiện diện của các shunt lớn, như được phát hiện bằng hình ảnh cắt lớp vi tính có đối quang, đã được tương quan trực tiếp với tỷ lệ tử vong cao hơn và tăng nguy cơ biến chứng.[3, 4]

Nghiên cứu thêm chỉ ra rằng tổng diện tích mặt cắt ngang của SPSS, thay vì đường kính của một shunt lớn đơn lẻ, là yếu tố dự đoán chính xác hơn về các kết cục bất lợi, bao gồm khởi phát HE hoặc tử vong, ngay cả ở những bệnh nhân có chức năng gan được bảo tồn.[5] Các nghiên cứu nhất quán, chất lượng cao đã chỉ ra rằng tắc mạch các PS lớn trong xơ gan kiểm soát hiệu quả GVB và giảm đáng kể tần suất và sự xuất hiện của HE rõ ràng. Bằng chứng giai thoại cũng gợi ý rằng tắc mạch sớm các PS lớn mang lại lợi ích lớn hơn so với tắc mạch trì hoãn hoặc không tắc mạch ở bệnh nhân xơ gan trải qua HE tái phát hoặc kháng trị.[6]–[8]

Mặc dù tắc mạch shunt nói chung được coi là một thủ thuật an toàn với các biến chứng cục bộ thường nhẹ, tự giới hạn, nhưng vẫn có một số lo ngại về khả năng của nó làm trầm trọng thêm tăng áp lực tĩnh mạch cửa và làm nặng thêm bệnh giãn tĩnh mạch. Ngược lại, các nghiên cứu khác đã báo cáo rằng sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa, phản ánh qua gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) sau thủ thuật, có thể tương quan với chức năng gan cải thiện. Ví dụ, Tanihata và cộng sự đã chứng minh rằng tắc mạch tĩnh mạch ngược bằng bóng (BRTO) đối với giãn tĩnh mạch dạ dày có thể làm nặng thêm giãn tĩnh mạch thực quản, cho rằng điều này là do sự gia tăng gradient áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa sau thủ thuật vượt quá 5 mm Hg.[9]

Trong một nghiên cứu gây tranh cãi, Uehara và cộng sự cho rằng sự gia tăng HVPG trên 20% so với ban đầu là yếu tố dự đoán cải thiện chức năng gan sau khi tắc mạch shunt.[10] Điều này trái ngược với phát hiện của Park và cộng sự, những người đã quan sát thấy rằng tắc mạch các PS lớn dẫn đến sự gia tăng HVPG, mang theo nguy cơ đáng kể của sự tiến triển giãn tĩnh mạch thực quản có triệu chứng. Mặc dù chức năng gan cải thiện trong giai đoạn theo dõi 6 tháng trong nghiên cứu của họ, mối quan hệ với những thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa rất phức tạp.[11]

Văn liệu hiện có chủ yếu tập trung vào những thay đổi liên quan đến HVPG và các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa, đặc biệt là bệnh giãn tĩnh mạch, sau khi tắc mạch shunt, thường từ các nghiên cứu nhóm nhỏ. Một khoảng trống đáng chú ý vẫn còn trong các nghiên cứu toàn diện đánh giá tổng thể các kết cục lâm sàng trong bối cảnh thay đổi HVPG trước và sau tắc mạch shunt. Điều này bao gồm phân tích các biến cố liên quan đến gan (như GVB, cổ trướng, HE, tái phát shunt và ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)) và các biến cố không liên quan đến gan (như nhiễm trùng huyết, tử vong ngắn hạn và tổng thể) ở bệnh nhân xơ gan đang trải qua tắc mạch shunt vì GVB, HE, hoặc cả hai. Nghiên cứu của chúng tôi nhằm giải quyết khoảng trống kiến thức quan trọng này.

Phương pháp

Bệnh nhân

Nghiên cứu này hồi cứu tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xơ gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa đã được tắc mạch shunt tại trung tâm điều trị bệnh gan bậc ba của chúng tôi ở Kochi, Kerala, Ấn Độ. Bệnh nhân được đưa vào nếu họ có bệnh não gan (HE) tái phát hoặc dai dẳng, chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày (GVB) tái phát hoặc khó kiểm soát, hoặc cả hai, và đã được đo HVPG tỉ mỉ trước và sau thủ thuật theo một phác đồ nghiêm ngặt. Chúng tôi loại trừ những bệnh nhân đã được tắc mạch nhưng không đồng ý đo HVPG theo phác đồ, những người chỉ có một lần đo HVPG, hoặc những người có tài liệu hoặc theo dõi không đầy đủ.

Tất cả các bệnh nhân được đưa vào đã hoàn thành tối thiểu một năm theo dõi, kéo dài tối đa 32 tháng kể từ thủ thuật, hoặc cho đến khi tử vong hoặc ghép gan, tùy điều kiện nào đến trước. Những bệnh nhân đã được tắc mạch shunt đồng thời với đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) đã bị loại trừ. Hơn nữa, những bệnh nhân bị HE hoặc chảy máu do giãn tĩnh mạch liên quan đến shunt đã được điều trị ung thư gan trước đó hoặc được chẩn đoán ung thư gan trong quá trình đánh giá hội chứng shunt đã không được xem xét đưa vào. Chúng tôi cũng loại trừ những bệnh nhân bị suy gan cấp trên nền mạn tính, cổ trướng tái phát hoặc kháng trị cần chọc dịch ổ bụng, nhiễm trùng huyết không kiểm soát, sốc nhiễm trùng hoặc sốc giảm thể tích kháng trị, suy đa tạng, huyết khối thân tĩnh mạch cửa chính (ác tính hoặc không ác tính), nhiều shunt gây khó khăn kỹ thuật cao, hoặc những người đã là ứng cử viên cho ghép gan. Việc lựa chọn nghiêm ngặt này đảm bảo một nhóm thuần nhất để phân tích.

Phân tích thống kê

Phân tích thống kê được thực hiện bằng Phần mềm Thống kê MedCalc (Ostend, Bỉ). Dữ liệu được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn hoặc dưới dạng trung vị với khoảng tứ phân vị. Phân tích phương sai một chiều được sử dụng để đánh giá sự khác biệt ban đầu giữa các giá trị trung bình của các biến điều tra giữa các nhóm. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Kiểm định chính xác của Fisher được sử dụng để so sánh các biến danh nghĩa, đặc biệt với cỡ mẫu nhỏ, trong khi kiểm định U của Mann–Whitney được áp dụng cho các biến liên tục. Do cỡ mẫu hạn chế, hồi quy logistic chính xác đã được sử dụng để xác định các thông số độc lập liên quan đến tử vong, sử dụng phương pháp Cox-Snell R [2].[12] Xác suất sống sót của bệnh nhân cho đến các điểm cuối của nghiên cứu được xác định bằng phương pháp Kaplan–Meier và được biểu diễn trực quan bằng các đường cong thời gian sống sót.

Các biện pháp kết cục chính và phụ

Gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) tính bằng mm Hg được đo một cách có hệ thống ở tất cả bệnh nhân trước và sau khi tắc mạch shunt, tuân thủ các phác đồ đã được thiết lập và xác nhận.[9, 10] Chúng tôi đã tính toán cả mức tăng tuyệt đối của HVPG so với ban đầu và phần trăm thay đổi HVPG sau khi tắc mạch shunt cho tất cả các đối tượng. Bệnh nhân sau đó được phân loại dựa trên giá trị HVPG trung vị (trước và sau tắc mạch shunt), mức tăng HVPG tuyệt đối và phần trăm thay đổi HVPG để phân tích so sánh. Mục tiêu chính của chúng tôi là đánh giá tỷ lệ sống sót sau 1 năm kể từ thủ thuật. Các biện pháp kết cục phụ bao gồm tỷ lệ sống sót sau 32 tháng (hơn 2 năm), sự tiến triển của giãn tĩnh mạch thực quản, nhiễm trùng cần nhập viện trong vòng 100 ngày và sau 12 tháng kể từ thủ thuật, và sự phát triển mới của cổ trướng, HE, hoặc HCC sau can thiệp.

Quy trình

Tất cả các thủ thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ sau khi có sự đồng ý bằng văn bản. Đường vào được tạo thông qua tĩnh mạch đùi chung phải hoặc tĩnh mạch cảnh trong, nơi đặt một vỏ bọc tiếp cận mạch 6F (Cook, Bloomington, Indiana). HVPG sau đó được đo chính xác bằng kỹ thuật bít bóng tiêu chuẩn. Sau đó, shunt cửa chủ (PS) được đặt ống thông bằng cách kết hợp ống thông chụp mạch 5F (đa năng hoặc cobra; Cook) và dây dẫn hydrophilic chữ J 0,035″ (Radifocus; Terumo, Nhật Bản).

Ống thông sau đó được thay bằng một vỏ bọc cong linh hoạt (Flexor Check-Flo Introducer với van lớn, thiết kế Mullin và cải tiến Ansel, 7F-14F; Cook) được đưa qua dây dẫn Amplatz cực cứng 260 cm, 0,035″ (Cook, Inc.). Chụp tĩnh mạch được thực hiện qua vỏ bọc để xác định chính xác giải phẫu shunt và xác nhận vị trí vỏ bọc chính xác. Phương thức tắc mạch cụ thể—Tắc mạch ngược bằng bóng (BRTO), Tắc mạch ngược bằng dụng cụ (PARTO), hoặc Tắc mạch ngược bằng cuộn dây (CARTO), có hoặc không bơm keo—được xác định bởi bác sĩ X quang can thiệp dựa trên hình ảnh trước thủ thuật và tuân thủ các kỹ thuật tiêu chuẩn.[6, 7]

Đối với tắc mạch shunt bằng bóng, một ống thông bóng tuân thủ có kích thước phù hợp (Equaliser, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA) được định vị tỉ mỉ trong shunt. Sau khi đảm bảo không có rò rỉ thuốc cản quang xung quanh bóng đã bơm căng, một chất gây xơ (được chuẩn bị bằng cách trộn lipiodol, sodium tetradecyl sulfate 3% (STS; SETROL, Samarth Life Sciences, Mumbai, Ấn Độ) và không khí theo tỷ lệ 1:2:3) được truyền để lấp đầy hoàn toàn shunt. Bóng vẫn bơm căng trong 4 giờ để tạo điều kiện xơ hóa và tắc mạch hiệu quả.

Trong các trường hợp tắc mạch shunt bằng dụng cụ, một nút mạch máu amplatzer (AVP-II; St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, USA hoặc nút Cera-Vascular, Lifetech Scientific, Thâm Quyến, Trung Quốc; 8–24 mm) có đường kính lớn hơn 30%–50% so với điểm hẹp nhất có thể tiếp cận của shunt đã được triển khai. Một ống thông vi lượng 2.7 Fr (Progreat, Terumo, Nhật Bản) được duy trì đồng thời ở xa nút trong shunt. Chụp tĩnh mạch qua ống thông vi lượng xác nhận việc tắc mạch hoàn toàn và xác định bất kỳ kênh dẫn ra bổ sung nào cần tắc mạch. Sau đó, một hỗn hợp chất gây xơ gồm STS 3% và thuốc cản quang (320 mg I/ml; Visipaque, GE Healthcare, Ireland) theo tỷ lệ 2:1, được tăng cường bằng các mảnh gel foam nhỏ, được tiêm dưới sự quan sát của máy chụp X quang cho đến khi đạt được việc lấp đầy shunt hoàn toàn. Nút sau đó được triển khai, và tất cả các ống thông và vỏ bọc được rút ra.

Đối với tắc mạch shunt bằng cuộn dây, một quy trình tương tự như phương pháp dụng cụ đã được tuân thủ, nhưng các cuộn dây có thể tháo rời quá khổ (Hệ thống tắc mạch Interlock-35 Fibered IDC, Boston Scientific, USA) đã được sử dụng làm tác nhân tắc mạch chính. Đo HVPG được đánh giá lại vào ngày hôm sau, trong vòng 24 giờ, sau khi xác nhận tắc hoàn toàn PS thông qua hình ảnh cắt lớp vi tính có đối quang. Nghiên cứu được tiến hành theo Tuyên bố Helsinki năm 1975 (đã sửa đổi năm 2000 và 2008) về quyền con người. Hội đồng Đánh giá Y tế của Viện Gan, Bệnh viện Rajagiri (CoEGIS/TLI/RAJH:83/12/2022), đã phê duyệt cả thiết kế nghiên cứu và việc thu thập dữ liệu bệnh nhân hồi cứu. Hội đồng Đánh giá Y tế/Ủy ban Đạo đức đã miễn yêu cầu lấy sự đồng ý từ người đại diện hợp pháp (đối với bệnh nhân đã mất) do tính chất hồi cứu, phân tích gộp của nghiên cứu, điều này ngăn cản việc xem xét kỹ lưỡng từng dữ liệu lâm sàng hiện có.

Giao thức sau thủ thuật và theo dõi

Tất cả bệnh nhân được duy trì trên các thuốc chẹn beta được tối ưu hóa (carvedilol hoặc propranolol, được lựa chọn bởi bác sĩ điều trị) cả trước và sau khi tắc mạch shunt. Đối với bệnh nhân có cổ trướng độ ≥2, trước hoặc sau thủ thuật, chế độ ăn ít muối và thuốc lợi tiểu đã được bắt đầu. Những người phát triển cổ trướng độ 3 có triệu chứng đã được chọc dịch ổ bụng khối lượng lớn, bổ sung truyền albumin người qua đường tĩnh mạch khi có chỉ định lâm sàng. Tất cả bệnh nhân bị bệnh não gan (HE) tiếp tục dùng rifaximin (550 mg hai lần mỗi ngày) và lactulose uống (điều chỉnh để đạt được ít nhất hai lần đi ngoài phân mềm mỗi ngày). Bệnh nhân phát triển HE de novo sau tắc mạch shunt được bắt đầu dùng dự phòng thứ phát. Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào được truyền albumin người hàng tuần trước hoặc sau khi tắc mạch shunt.

Để đánh giá sự tiến triển của bệnh giãn tĩnh mạch, tất cả bệnh nhân đã được nội soi tiêu hóa trên từ 1 đến 3 tháng sau thủ thuật, sau đó là giám sát mỗi 3 đến 6 tháng trong năm đầu tiên, và hàng năm sau đó. Chụp cắt lớp vi tính bụng có đối quang được thực hiện 24 giờ sau thủ thuật để xác nhận tắc shunt, với các lần quét tiếp theo sau 6 tháng, 1 năm và 2 năm. Báo cáo hình ảnh gần đây nhất đã cung cấp thông tin cho các biến số dựa trên hình ảnh của nghiên cứu. Tất cả bệnh nhân được đưa vào đã được theo dõi tỉ mỉ tối thiểu 1 năm và tối đa 32 tháng, hoặc cho đến khi tử vong hoặc ghép gan (cả hai đều được coi là kết cục tiêu cực), tùy điều kiện nào đến trước.

Kết quả

Bao gồm bệnh nhân

Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2020, trung tâm của chúng tôi đã thực hiện tắc mạch shunt trên 99 bệnh nhân xơ gan có hội chứng shunt cửa chủ (PSS) vì nhiều chỉ định khác nhau. Trong nhóm này, 32 bệnh nhân đã được tắc mạch shunt cùng với đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) đã bị loại trừ. Ngoài ra, 3 bệnh nhân đã được điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trước đó hoặc được chẩn đoán HCC trong quá trình đánh giá tắc mạch shunt cũng đã bị loại trừ. Trong số 64 bệnh nhân còn lại chỉ được tắc mạch shunt, 9 người không được đo HVPG, 4 người chỉ có một lần đo HVPG được ghi nhận, và 5 người có tài liệu hoặc dữ liệu theo dõi không đầy đủ, dẫn đến việc loại trừ họ khỏi phân tích cuối cùng. Cuối cùng, 46 bệnh nhân (34 vì HE, 11 vì GVB, và 1 vì cả hai) với các phép đo HVPG toàn diện trước và sau tắc mạch shunt đã được đưa vào nghiên cứu này (Hình 1).

Hình 1.

Mở trong một tab mới
Chi tiết về bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.

Đặc điểm bệnh nhân

Nhóm nghiên cứu chủ yếu bao gồm nam giới (N = 39, 84,8%), với độ tuổi trung bình là 58,02 ± 8,71 tuổi. Nguyên nhân chính của xơ gan ở phần lớn bệnh nhân (N = 35, 76,1%) là bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa. Tăng huyết áp hệ thống là bệnh lý đồng mắc phổ biến nhất, ảnh hưởng đến 42 bệnh nhân (91,3%), và 37 bệnh nhân (80,4%) được phân loại là thừa cân hoặc béo phì. Điểm Child-Turcotte-Pugh (CTP) và MELD (Model for End-Stage Liver Disease) cơ bản lần lượt là 7 (IQR 25–75 P, 7–9) và 15,5 (11–19), cho thấy mức độ rối loạn chức năng gan khác nhau.

Một shunt cửa chủ lớn duy nhất (PSS) được xác định ở 38 (82,6%) bệnh nhân, trong khi các bệnh nhân còn lại có shunt kép. Loại shunt được quan sát thường xuyên nhất là lách-thận (N = 25, 54,3%), tiếp theo là dạ dày-thận (N = 7, 15,2%) và shunt tĩnh mạch vành trái lớn (N = 4, 8,7%). Kích thước trung vị của shunt lớn nhất ở tất cả 46 bệnh nhân là 15,5 mm (dao động từ 7 mm đến 35 mm). Trong số 11 bệnh nhân được tắc mạch shunt vì chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày (GVB), giãn tĩnh mạch dạ dày-thực quản loại 2 (GOV2) có ở 10 bệnh nhân (90,9%), với một bệnh nhân có giãn tĩnh mạch dạ dày đơn thuần loại 1.

Trong số các bệnh nhân được tắc mạch shunt vì bệnh não gan (HE), các chỉ định bao gồm HE tái phát ở 21 bệnh nhân (45,7%), một đợt HE cấp tính nặng đầu tiên ở 10 bệnh nhân (21,7%—gồm chín bệnh nhân tiền hôn mê và một bệnh nhân hôn mê gan), và HE dai dẳng ở bốn bệnh nhân (8,7%). Trước khi tắc mạch shunt, 10 bệnh nhân (21,7%) có cổ trướng có thể phát hiện được bằng hình ảnh (độ 1 ở tám bệnh nhân) hoặc lâm sàng (độ 2 và 3 ở hai bệnh nhân). Tỷ lệ sống sót sau 1 năm sau khi tắc mạch shunt là 86,96% (N = 46, với 6 ca tử vong, 13,04%, thời gian sống sót trung bình 47,43 ± 1,9 tuần). Sau 32 tháng theo dõi, 21 bệnh nhân đã tử vong (45,65%), đạt thời gian sống sót trung bình 24,59 ± 1,5 tháng (tỷ lệ sống sót 54,35%). Đến 12 tháng, một bệnh nhân, và đến 32 tháng, hai bệnh nhân, đã được ghép gan thành công (Bảng 1 và Hình 2).

Bảng 1.

Chi tiết lâm sàng và xét nghiệm đầy đủ và liên quan tại thời điểm ban đầu và theo dõi của bệnh nhân xơ gan được tắc mạch shunt.

| **N ** | Tối thiểu | Tối đa | Trung bình | Trung vị | ĐLCT | 25–75 P |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tuổi (năm) | 46 | 40 | 80 | 58,02 | 60 | 8,7 | 51–63 |
| Hemoglobin (g/L) | 46 | 6,8 | 14,2 | 10,6 | 10,8 | 1,9 | 9,1–12,1 |
| Số lượng bạch cầu (×10^3/mm^3) | 46 | 2,4 | 14,2 | 6,2 | 5,9 | | 4,5–8,4 |
| Số lượng tiểu cầu (×10^3/mm^3) | 46 | 45 | 178 | 103,8 | 96 | 32,4 | 85–124 |
| Bilirubin toàn phần (mg/dL) | 46 | 0,5 | 13,1 | 2,1 | 1,9 | | 1,3–3,1 |
| Albumin huyết thanh (g/dL) | 46 | 2,2 | 3,8 | 3,02 | 2,9 | 0,4 | 2,8–3,4 |
| Tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) | 46 | 0,9 | 3,6 | 1,5 | 1,4 | | 1,2–1,7 |
| Creatinine huyết thanh (mg/dL) | 46 | 0,6 | 3,9 | 0,9 | 0,9 | | 0,7–1,2 |
| Natri huyết thanh (meq/L) | 46 | 127 | 144 | 134,8 | 135 | 4,5 | 130–138 |
| Điểm Child Turcotte Pugh | 46 | 5 | 13 | 8,1 | 7 | 2,1 | 7–9 |
| Điểm Model for End-Stage Liver Disease | 46 | 6 | 29 | 15,8 | 15,5 | 5,7 | 11–19 |
| Ammonia động mạch (μmol/L) | 46 | 24 | 301 | 100,03 | 101,3 | | 74–147 |
| HVPG trước thủ thuật (mm Hg) | 46 | 9 | 21 | 13,4 | 13 | 3,2 | 11–15 |
| HVPG sau thủ thuật (mm Hg) | 46 | 12 | 26 | 16,9 | 16 | 3,6 | 14–19 |
| Phần trăm thay đổi HVPG so với ban đầu | 46 | 5 | 59 | 28,6 | 28,5 | 13,3 | 18–36 |
| Số ngày tại ICU | 15 | 1 | 8 | 2,8 | 3 | | 2–3,7 |
| Kích thước shunt lớn nhất (mm) | 46 | 7 | 35 | 14,9 | 15,5 | | 12–19 |
| Thời gian chảy máu sau thủ thuật | 5 | 34 | 104 | 58,2 | 69 | | 34,8–83,9 |
| Thời gian nằm viện trong quá trình tắc mạch shunt | 46 | 1 | 19 | 3,4 | 3 | | 2–5 |
| Giới tính | Nam — N = 39, 84,8% |
| Tiểu đường/Tăng huyết áp hệ thống/Béo phì | N = 29, 63%/N = 4, 8,7%/N = 9, 19,6% |
| Nguyên nhân bệnh gan | Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu — N = 35, 76,1% |
| Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản (ban đầu) | 0—6,5%, I—47,8%, II—43,5%, III—2,2% |
| Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản (lần theo dõi cuối) | 0—21,7%, I—26,1%, II—41,3%, III—10,9% |
| Thủ thuật được thực hiện cho (chỉ định) | GVB, N = 11, 23,9%; bệnh não, N = 34, 73,9%; cả hai, N = 1, 2,2% |
| Loại bệnh não gan (N = 35) | Tái phát, N = 21, 45,7%, cấp tính nặng đầu tiên, N = 10, 21,7%, dai dẳng, N = 4, 8,7% |
| Giãn tĩnh mạch dạ dày (ban đầu) | GOV2 — N = 10/11, 90,9% |
| Số lượng shunt trước thủ thuật | Một ở 82,6%, hai ở 17,4% |
| Loại shunt được xác định để tắc mạch | LRS, N = 25, 54,3% GRS, N = 7, 15,2% LCV, N = 4, 8,7% PUV, N = 2, 4,3% MCS, N = 1, 2,2% LRS + GRS, N = 2, 4,3% LRS + LCV, N = 2, 4,3% LRS + MCS, N = 1, 2,2% LRS + PUV. N = 1. 2,2% GRS + PUV, N = 1, 2,2% |
| Thủ thuật được thực hiện (N = 46) | PARTO, N = 13 (28,3%) CARTO, N = 12 (26,1%) BRTO, N = 8, 17,4% CAATO, N = 7, 15,2% CARTO + PARTO, N = 4, 8,7% CAATO + keo, N = 2, 4,3% |
| Chảy máu giãn tĩnh mạch thực quản khi theo dõi | N = 5, 10,9% |
| Tái phát shunt trên hình ảnh theo phác đồ | N = 11, 23,9% |
| Nhiễm trùng huyết trong vòng 100 ngày sau thủ thuật | N = 7, 15,2% Nhiễm khuẩn huyết (N = 2, 28,6%), viêm phổi (N = 2, 28,6%), nhiễm trùng đường tiết niệu (N = 2, 28,6%), viêm phúc mạc tự phát (N = 1, 14,3%) |
| Nguyên nhân tử vong trong năm đầu tiên sau thủ thuật | Tổng cộng, N = 6 (13%): sốc nhiễm khuẩn ở bốn người, thuyên tắc phổi và chảy máu giãn tĩnh mạch cấp tính ở một người |
Mở trong một tab mới
ĐLCT: độ lệch chuẩn; LRS: shunt lách-thận; GRS: shunt dạ dày-thận; LCV: shunt tĩnh mạch vành trái; PUV: tĩnh mạch quanh rốn; MCS: shunt trung tâm-chủ.

Hình 2.

Mở trong một tab mới
Phân tích Kaplan–Meier cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sống sót sau 1 năm và theo dõi dài hạn 32 tháng sau khi tắc mạch shunt.

Đặc điểm liên quan đến thủ thuật

Trong số các kỹ thuật tắc mạch shunt khác nhau, phương pháp tắc mạch ngược bằng dụng cụ (PARTO) được sử dụng thường xuyên nhất (N = 13, 28,3%). Tiếp theo là tắc mạch ngược bằng cuộn dây (CARTO) (N = 12, 26,1%), tắc mạch ngược bằng bóng (BRTO) (N = 8, 17,4%), và tắc mạch tĩnh mạch thuận bằng cuộn dây (N = 7, 15,2%). Đường xuyên tĩnh mạch cảnh là phương pháp tiếp cận ưu tiên ở 37 bệnh nhân (80,4%), trong khi phương pháp xuyên da được sử dụng ở 8 bệnh nhân (17,4%), và kết hợp cả hai ở 1 bệnh nhân (2,2%).

Sau thủ thuật, 15 bệnh nhân (32,6%) cần được theo dõi tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Thời gian nằm ICU trung vị là 3 ngày (dao động từ 1 đến 8 ngày), và tổng thời gian nằm viện cũng trung bình là 3 ngày (dao động từ 1 đến 19 ngày) (Hình 3). Điều này làm nổi bật nhu cầu chăm sóc cấp tính liên quan đến thủ thuật, mặc dù thường trong thời gian ngắn.

Hình 3.

Mở trong một tab mới
Các phương pháp tắc mạch shunt khác nhau được thực hiện trong nhóm bệnh nhân. Giãn tĩnh mạch dạ dày lớn (mũi tên, a) và sự biến mất của giãn tĩnh mạch sau tắc mạch (dấu sao, b) với sự phát triển của cổ trướng (mũi tên, b); shunt lách-thận lớn bị tắc bằng nút (mũi tên, c); tắc mạch tĩnh mạch ngược bằng bóng của một shunt lớn (mũi tên, d); một búi giãn tĩnh mạch dạ dày lớn (mũi tên, e) và shunt liên quan (dấu sao, e) và tắc hoàn toàn shunt và loại bỏ giãn tĩnh mạch dạ dày liên quan (mũi tên, f).

Gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) được đo trước khi tắc mạch shunt trung bình là 13,4 ± 3,2 mm Hg (trung vị 13, dao động 9–21). Sau khi tắc shunt, HVPG tăng đáng kể lên 16,9 ± 3,7 mm Hg (trung vị 16, dao động 12–26), một sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001, sự khác biệt trung vị Hodges–Lehmann 3,0). Tỷ lệ phần trăm tăng HVPG trung bình so với ban đầu là 28,6 ± 13,3%, với một phạm vi đáng chú ý từ 5% đến 59%. Các phép đo này cho thấy tác động huyết động ngay lập tức của việc đóng shunt đối với áp lực tĩnh mạch cửa trong gan.

Các biến cố liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa

Trước khi tắc mạch shunt, 25 bệnh nhân (54,3%) có giãn tĩnh mạch thực quản cấp độ thấp (độ 0 hoặc 1), trong khi 21 bệnh nhân (45,7%) có giãn tĩnh mạch cấp độ cao (độ 2 hoặc 3). Một năm sau khi tắc mạch shunt, trong số 40 bệnh nhân sống sót, tỷ lệ giãn tĩnh mạch cấp độ thấp giảm xuống 42,5%, trong khi giãn tĩnh mạch cấp độ cao tăng lên 57,5%. Sau 32 tháng theo dõi, trong số 25 bệnh nhân sống sót, giãn tĩnh mạch cấp độ thấp được ghi nhận ở 40%, và giãn tĩnh mạch cấp độ cao ở 60%. Mặc dù có sự trầm trọng rõ ràng của bệnh giãn tĩnh mạch sau tắc mạch shunt, xu hướng này không đạt ý nghĩa thống kê.

Chảy máu từ giãn tĩnh mạch chỉ xảy ra ở 5 bệnh nhân (10,9%) trong toàn bộ thời gian theo dõi sau khi tắc mạch shunt. Thời gian trung vị đến một biến cố chảy máu là 69 tuần (dao động từ 34 đến 104 tuần). Trước khi tắc mạch shunt, 10 bệnh nhân (21,7%) có cổ trướng đáng kể (độ 1 ở 8 người, độ 2 và 3 ở 2 người). Sau khi tắc mạch shunt, cổ trướng có ý nghĩa lâm sàng phát triển ở 12 bệnh nhân (26,1%) trong vòng 6 tháng và ở 5 bệnh nhân (11,9%) từ 6 đến 12 tháng (dữ liệu của 4 bệnh nhân đã tử vong không được biết). Tương tự, bệnh não gan (HE) rõ ràng sau tắc mạch shunt được quan sát ở 3 bệnh nhân (6,5%) trong vòng 6 tháng và ở 4 bệnh nhân (9,5%) từ 6 đến 12 tháng. Tái phát shunt cửa chủ (PSS) trên hình ảnh theo phác đồ trong quá trình theo dõi được ghi nhận ở 11 bệnh nhân (23,9%).

Các biến cố lâm sàng và ý nghĩa liên quan đến kết cục

Nhiễm trùng cần nhập viện được quan sát ở 7 bệnh nhân (15,2%) trong vòng 100 ngày sau khi tắc mạch shunt và ở 14 bệnh nhân (30,4%) trong toàn bộ thời gian theo dõi 32 tháng. Trong vòng 100 ngày đầu sau thủ thuật, các vị trí nhiễm trùng phổ biến nhất là nhiễm khuẩn huyết và nhiễm trùng phổi (mỗi loại 2 trường hợp, 28,6%), tiếp theo là nhiễm trùng đường tiết niệu (2 trường hợp, 28,6%) và viêm phúc mạc tự phát (1 trường hợp, 14,3%). Trong năm đầu sau thủ thuật, 6 bệnh nhân (13%) đã tử vong: 4 (66,7%) do sốc nhiễm khuẩn, và mỗi người một trường hợp do chảy máu giãn tĩnh mạch cấp tính và thuyên tắc phổi lớn. Đến cuối giai đoạn theo dõi 32 tháng, tổng cộng 21 bệnh nhân (45,7%) đã tử vong sau thủ thuật tắc mạch shunt.

Tỷ lệ ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trong quá trình theo dõi tổng thể, đặc biệt là sau năm đầu tiên sau khi tắc mạch shunt, được ghi nhận ở 7 bệnh nhân (15,2%). Sự xuất hiện của nhiễm trùng trong vòng 100 ngày sau khi tắc mạch shunt có mối liên quan đáng kể với tỷ lệ tử vong 1 năm (p = 0,003), mặc dù mối liên quan này không giữ vững đối với tỷ lệ tử vong tổng thể sau 32 tháng (p = 0,68). Tuy nhiên, nhiễm trùng cần nhập viện sau năm đầu tiên sau khi tắc mạch shunt có mối liên hệ đáng kể với tăng tỷ lệ tử vong (nguy cơ tương đối 2,7, khoảng tin cậy 95% 1,54–4,76, p < 0,001). Phân tích hồi quy đa biến tiếp tục xác nhận rằng chỉ nhiễm trùng xảy ra sau 12 tháng sau khi tắc mạch shunt là yếu tố dự đoán độc lập về tỷ lệ tử vong (p = 0,001, tỷ lệ chênh 4,1, KTC 95% 1,68–9,72). Cả điểm Child-Turcotte-Pugh (CTP) hay MELD (Model for End-Stage Liver Disease) đều không có mối liên quan đáng kể với tái phát shunt hoặc tỷ lệ tử vong tổng thể dài hạn trong nhóm này.

Các kết cục có ý nghĩa liên quan đến HVPG

Bệnh nhân được phân loại thành các nhóm dựa trên các phép đo HVPG của họ: ⩽13 mm Hg hoặc >13 mm Hg trước thủ thuật, và ⩽16 mm Hg hoặc >16 mm Hg sau thủ thuật, sử dụng các ngưỡng giá trị trung vị. HVPG sau tắc mạch shunt vượt quá 16 mm Hg có mối liên quan đáng kể với sự phát triển cổ trướng trong khoảng thời gian từ 1 đến 6 tháng sau thủ thuật (nguy cơ tương đối 1,6, KTC 95% 1,1–2,3, p = 0,01). Tương tự, sự gia tăng HVPG hơn 4 mm Hg so với ban đầu cũng dự đoán đáng kể sự phát triển cổ trướng trong vòng 1 đến 6 tháng sau khi tắc các shunt cửa chủ lớn (p = 0,02).

Tuy nhiên, cả ngưỡng HVPG ban đầu lẫn sau thủ thuật đều không cho thấy mối liên quan đáng kể với sự phát triển cổ trướng từ 6 đến 12 tháng sau khi tắc mạch shunt. Sự xuất hiện của bệnh não gan (HE) rõ ràng sau thủ thuật ở cả 1–6 tháng và 6–12 tháng không bị ảnh hưởng đáng kể bởi các ngưỡng HVPG, dù là ban đầu hay sau thủ thuật. Tương tự, tỷ lệ nhiễm trùng huyết trong vòng 100 ngày và sau 12 tháng sau khi tắc mạch shunt không bị ảnh hưởng đáng kể bởi các ngưỡng HVPG. Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) sau năm đầu tiên sau khi tắc mạch shunt không cho thấy mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với HVPG sau thủ thuật trên 16 mm Hg (nguy cơ tương đối 1,3, KTC 95% 0,99–1,67, p = 0,053). Đáng chú ý, tỷ lệ phần trăm thay đổi HVPG so với ban đầu không có mối liên quan đáng kể với bất kỳ kết cục nào được phân tích trong nghiên cứu này (Hình 4).

Hình 4.

Mở trong một tab mới
Ý nghĩa của áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau thủ thuật được đo bằng HVPG đối với các kết cục lâm sàng, xét nghiệm và bệnh nhân khác nhau.

Thảo luận

Các shunt cửa chủ tự phát lớn (PSS) ở bệnh nhân xơ gan có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh não gan (HE) và giảm tỷ lệ sống không ghép gan, bất kể chức năng gan, điểm MELD thấp hơn, hoặc tình trạng điều trị thuốc chẹn beta.[3] Tắc mạch sớm các PSS lớn có triệu chứng trong quá trình bệnh đã cho thấy hứa hẹn trong việc cải thiện các kết cục lâm sàng, đặc biệt trong việc kiểm soát chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày tốt hơn và ngăn ngừa tái phát HE.[13] Các nghiên cứu trước đây về tắc mạch shunt đã khám phá các biến số lâm sàng và xét nghiệm liên quan đến kết cục. Ví dụ, điểm MELD trên 11–15 và điểm CTP trên 11 có liên quan đến kết cục tiêu cực, trong khi giá trị độ cứng gan dưới 21,6 kPa trước tắc mạch tương quan với cải thiện sự sống sót và ít biến cố bất lợi hơn. Hơn nữa, tắc mạch shunt sớm luôn được liên kết với tăng cường sự sống sót không ghép gan.[14]

Nghiên cứu hiện tại của chúng tôi cung cấp những hiểu biết mới bằng cách kiểm tra mối liên hệ giữa áp lực tĩnh mạch cửa, cả trước và sau khi tắc mạch shunt, và các kết cục lâm sàng ngắn hạn và dài hạn trong một loạt bệnh nhân đơn trung tâm đáng kể. Đây là nhóm lớn nhất cho đến nay với các phép đo HVPG liên tiếp, kết hợp nhiều kỹ thuật tắc mạch shunt tiên tiến khác nhau. Chúng tôi tìm thấy tỷ lệ sống sót sau 1 năm xấp xỉ 87% và tỷ lệ sống sót đáng kinh ngạc 55% sau hơn 2,5 năm. Quan trọng là, sự phát triển nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết) trong vòng 100 ngày và sau năm đầu tiên sau khi tắc mạch có mối liên quan đáng kể với tỷ lệ tử vong sau 12 và 32 tháng.

Nhiễm trùng cần nhập viện nổi lên là yếu tố dự đoán độc lập duy nhất về tỷ lệ tử vong dài hạn ở bệnh nhân xơ gan được tắc mạch shunt. Hơn nữa, kết quả của chúng tôi chỉ ra rằng sự gia tăng HVPG hơn 4 mm Hg so với ban đầu, và sự tăng tuyệt đối lên hơn 16 mm Hg ngay sau thủ thuật, dự đoán đáng kể sự phát triển cổ trướng sớm và muộn. Mặc dù sự gia tăng tuyệt đối HVPG trên 16 mm Hg sau khi tắc mạch cũng cho thấy xu hướng tăng tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát, tỷ lệ phần trăm thay đổi HVPG so với ban đầu không ảnh hưởng đến bất kỳ kết cục lâm sàng nào.

Tanihata và các đồng nghiệp trước đây đã chứng minh rằng sự gia tăng HVPG vượt quá 5 mm Hg sau khi tắc mạch shunt (cụ thể là sử dụng BRTO) làm trầm trọng thêm đáng kể giãn tĩnh mạch thực quản. Họ lưu ý rằng sự hiện diện của giãn tĩnh mạch và mức độ cao hơn (độ 2 > độ 1) ở thời điểm ban đầu là những yếu tố dự đoán chính của bệnh giãn tĩnh mạch trở nên tồi tệ hơn, đặc biệt ở bệnh nhân Child-Turcotte-Pugh loại B.[9] Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù tình trạng giãn tĩnh mạch trầm trọng hơn rõ ràng sau thủ thuật, chỉ 1 trong 10 bệnh nhân bị chảy máu trong quá trình theo dõi. Kết cục thuận lợi này có thể là do hai yếu tố: việc tối ưu hóa thuốc chẹn beta nhất quán cả trước và sau khi tắc mạch shunt, và việc sử dụng các kỹ thuật tắc mạch vượt trội (như PARTO, CARTO có hoặc không có keo) đảm bảo tắc nghẽn toàn diện phức hợp giãn tĩnh mạch và các nhánh của nó, từ đó giảm thiểu các biến cố lâm sàng đáng kể mặc dù tình trạng giãn tĩnh mạch trở nên trầm trọng hơn.

Uehara và cộng sự đã báo cáo một cách gây tranh cãi rằng sự gia tăng HVPG ≥20% so với ban đầu tương quan với cải thiện chức năng gan, không có HE hoặc chảy máu đáng kể sau BRTO.[10] Tuy nhiên, nghiên cứu của họ thiếu giải thích rõ ràng cho những phát hiện mâu thuẫn này và có thể đã không kiểm soát đầy đủ các biến gây nhiễu. Văn liệu hiện tại luôn liên kết HVPG với tăng nguy cơ chảy máu do giãn tĩnh mạch, cổ trướng, nhiễm trùng, HE, tiến triển bệnh gan và phát triển HCC.[14, 15] Mặc dù vậy, dữ liệu vững chắc cụ thể về nguy cơ HCC trong bối cảnh tắc mạch shunt vẫn còn khan hiếm. Ngược lại với các phát hiện của Uehara, và phù hợp với văn liệu phổ biến, nghiên cứu của chúng tôi đã chứng minh rằng sự gia tăng HVPG >4 mm Hg so với ban đầu và sự tăng tuyệt đối lên >16 mm Hg có liên quan đến tỷ lệ mắc cổ trướng cao hơn, củng cố mối liên hệ giữa tăng áp lực tĩnh mạch cửa và các kết cục bất lợi.

Một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm lớn từ Hàn Quốc chỉ ra rằng chỉ Child-Turcotte-Pugh loại C có liên quan đến tái chảy máu sau khi tắc mạch shunt, hỗ trợ quan điểm rằng sự gia tăng HVPG sau thủ thuật dẫn đến các biến cố tăng áp lực tĩnh mạch cửa trầm trọng hơn, thay vì cải thiện mức độ nghiêm trọng của bệnh gan.[16] Tương tự, Park và các đồng nghiệp đã báo cáo thành công kỹ thuật 100% với PARTO cho GVB, nhưng quan sát thấy giãn tĩnh mạch trầm trọng hơn ở 53% bệnh nhân.[11] Nghiên cứu của họ tìm thấy mối liên hệ đáng kể giữa HVPG và sự trầm trọng của giãn tĩnh mạch thực quản, tuy nhiên nó thiếu chi tiết về việc tối ưu hóa thuốc chẹn beta và các yếu tố gây nhiễu khác có thể giải thích sự trầm trọng của giãn tĩnh mạch. Mặc dù chức năng gan cho thấy sự cải thiện ban đầu sau PARTO trong 6 tháng đầu, điều này không liên quan đáng kể đến áp lực tĩnh mạch cửa, cho thấy rằng các yếu tố khác, chẳng hạn như kiểm soát các yếu tố nguyên nhân, có thể đã đóng vai trò trong việc cải thiện bệnh gan.[11]

Trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi, các kết cục trung hạn và dài hạn chủ yếu bị ảnh hưởng bởi sự phát triển của nhiễm trùng sau khi tắc mạch shunt. Trong khi một nghiên cứu trước đây về tắc mạch shunt cho HE ghi nhận điểm CTP trên 11 là yếu tố dự đoán tỷ lệ tử vong cao hơn ở bệnh nhân xơ gan được tắc shunt,[17] nghiên cứu của chúng tôi có thể không đạt ý nghĩa thống kê cho mối liên quan này do việc đưa vào các bệnh nhân xơ gan với mức độ nghiêm trọng của bệnh thường thấp hơn. Một đánh giá hồi cứu từ Bệnh viện Royal Free, London, của Privitera và cộng sự, cho thấy những bệnh nhân không cải thiện sau thủ thuật thường bị nhiễm trùng huyết (20%), phát triển cổ trướng nặng, hoặc chảy máu do giãn tĩnh mạch (khoảng 8%).

Privitera và cộng sự không tìm thấy mối liên quan giữa điểm MELD trước thủ thuật và kết cục, cho thấy rằng điểm MELD >11 có thể không phải là phương pháp phân tầng tối ưu, và một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân được tắc mạch shunt vẫn phát triển các biến chứng liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Những phát hiện này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, nhấn mạnh sự cần thiết của việc đánh giá bệnh nhân chi tiết hơn, bao gồm đo áp lực tĩnh mạch cửa, để xác định tốt hơn các nhóm phụ có nguy cơ biến chứng thấp hơn. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi quan sát thấy rằng sự gia tăng tuyệt đối trong HVPG (≥16 mm Hg), sự gia tăng HVPG đáng kể so với ban đầu (>4 mm Hg), và sự xuất hiện của nhiễm trùng sau thủ thuật đã xác định một nhóm phụ bệnh nhân có nguy cơ cao hơn về các kết cục tiêu cực, bao gồm các biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, HCC, và giảm tỷ lệ sống không ghép gan.

Nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm mạnh, đáng chú ý là vị trí của nó là nghiên cứu đơn trung tâm lớn nhất phân tích các kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan được tắc mạch shunt vì HE hoặc GVB, đặc biệt liên quan đến áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau thủ thuật. Chúng tôi đã xác định thành công một nhóm phụ bệnh nhân riêng biệt đã trải qua các kết cục tiêu cực dựa trên HVPG ban đầu và sau thủ thuật của họ. Những phát hiện này cho thấy rằng việc đánh giá toàn diện trước và sau khi tắc mạch shunt có thể rất quan trọng để xác định những bệnh nhân cần theo dõi chặt chẽ về nhiễm trùng, tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ biến chứng, tinh chỉnh các liệu pháp chẹn beta và lợi tiểu để quản lý tốt hơn tăng áp lực tĩnh mạch cửa, và thực hiện giám sát chặt chẽ sự phát triển của ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Cuối cùng, đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như vậy hoặc phát triển các biến chứng liên quan, việc xem xét sớm ghép gan có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót (Hình 5, tóm tắt thông tin đồ họa).

Hình 5.

Mở trong một tab mới
Tóm tắt thông tin đồ họa của nghiên cứu.

Tuy nhiên, nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm của chúng tôi có những hạn chế cố hữu cần được xem xét. Những phát hiện này cần được xác nhận thông qua các nghiên cứu tiền cứu được thiết kế tốt để xác nhận tính khái quát và độ tin cậy của chúng. Cần có thêm nghiên cứu để đánh giá thực tế ảnh hưởng của liệu pháp chẹn beta và việc tối ưu hóa có mục tiêu của nó, lý tưởng là thông qua các nghiên cứu có nhóm kiểm soát để phân tích so sánh. Thiết lập các tiêu chí đưa vào nghiêm ngặt, được xác định rõ ràng trong các nghiên cứu tương lai có thể hỗ trợ rất nhiều trong việc xác định các biến số lâm sàng và xét nghiệm cụ thể liên quan đến chức năng gan cải thiện sau khi tắc shunt. Cuối cùng, do thiết kế hồi cứu, cắt ngang, tính toán cỡ mẫu chính thức đã không được thực hiện, và vai trò chính xác của các phương pháp tắc mạch shunt khác nhau đối với các kết cục dài hạn vẫn cần được làm rõ hơn.

Kết luận

Nghiên cứu của chúng tôi chứng minh rằng cả Gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) ban đầu và sau thủ thuật, cùng với những thay đổi động học của chúng, là những yếu tố quyết định quan trọng đối với các kết cục lâm sàng trung hạn và dài hạn ở bệnh nhân xơ gan được tắc mạch shunt vì bệnh não gan (HE) hoặc chảy máu do giãn tĩnh mạch dạ dày (GVB). Cụ thể, sự gia tăng HVPG vượt quá 4 mm Hg so với ban đầu và sự tăng HVPG tuyệt đối lên ⩾16 mm Hg sau thủ thuật có mối liên quan đáng kể với các biến cố tăng áp lực tĩnh mạch cửa có liên quan đến lâm sàng. Hơn nữa, nhiễm trùng huyết sau khi tắc shunt được xác định là yếu tố nguy cơ độc lập gây tử vong dài hạn. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá huyết động học tỉ mỉ trong việc quản lý những bệnh nhân phức tạp này.

Chú thích

Đóng góp của tác giả: Sasidharan Rajesh đã tham gia vào việc khái niệm hóa, phương pháp luận, quản lý dữ liệu, viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận; Cyriac Abby Philips đã tham gia vào việc khái niệm hóa, hình dung, phương pháp luận, viết (bản thảo gốc và xem xét), xác nhận; Rizwan Ahamed đã tham gia vào việc viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận, giám sát; Shobhit Singh đã tham gia vào việc quản lý dữ liệu, viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận; Jinsha K Abduljaleel đã tham gia vào việc viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận, giám sát; Ajit Tharakan đã tham gia vào việc viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận, giám sát; Philip Augustine đã tham gia vào việc viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận, và giám sát.
Tác giả (các tác giả) tuyên bố không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào liên quan đến nghiên cứu, quyền tác giả và/hoặc xuất bản bài viết này.
Phê duyệt đạo đức: Nghiên cứu này đã nhận được phê duyệt đạo đức từ Hội đồng Đánh giá Y tế của Viện Gan, Bệnh viện Rajagiri (CoEGIS/TLI/RAJH:83/12/2022). Tất cả các tác giả xác nhận rằng họ chịu trách nhiệm về tất cả các khía cạnh của công việc (nếu áp dụng, bao gồm toàn bộ quyền truy cập dữ liệu, tính toàn vẹn của dữ liệu và độ chính xác của phân tích dữ liệu) trong việc đảm bảo rằng các câu hỏi liên quan đến độ chính xác hoặc tính toàn vẹn của bất kỳ phần nào của công việc đều được điều tra và giải quyết một cách thích hợp.
Tài trợ: Tác giả (các tác giả) không nhận được hỗ trợ tài chính cho nghiên cứu, quyền tác giả và/hoặc xuất bản bài viết này.
Đồng ý có thông báo: Yêu cầu lấy sự đồng ý từ người đại diện hợp pháp (trong trường hợp bệnh nhân đã mất) đã được Hội đồng Đánh giá Y tế/Ủy ban Đạo đức miễn trừ.
Đăng ký thử nghiệm: Không áp dụng vì đây không phải là một thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu.
Mã định danh ORCID: Cyriac Abby Philips https://orcid.org/0000-0002-9587-336X

Tài liệu tham khảo

• 1. Saad WE. Hội chứng shunt cửa chủ và quản lý nội mạch bệnh não gan. Semin Intervent Radiol 2014; 31(3): 262–265. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 2. Philips CA, Ahamed R, Rajesh S, và cộng sự. Ngoài phạm vi và keo dán: cập nhật về đánh giá và quản lý giãn tĩnh mạch dạ dày. BMC Gastroenterol 2020; 20(1): 361. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 3. Simón-Talero M, Roccarina D, Martínez J, và cộng sự. Nhóm Baveno VI-SPSS từ Hợp tác Baveno. Mối liên hệ giữa các shunt cửa chủ và tăng biến chứng và tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Gastroenterology 2018; 154(6): 1694–1705.e4. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 4. Nardelli S, Riggio O, Turco L, và cộng sự. Mối liên quan của các shunt cửa chủ tự phát được phát hiện bằng CT ở bệnh nhân xơ gan. Radiology 2021; 299(1): 133–140. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 5. Praktiknjo M, Simón-Talero M, Römer J, và cộng sự. Nhóm Baveno VI-SPSS của Hợp tác Baveno. Tổng diện tích của các shunt cửa chủ tự phát dự đoán độc lập bệnh não gan và tử vong trong xơ gan. J Hepatol 2020; 72(6): 1140–1150. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 6. Philips CA, Rajesh S, Augustine P, và cộng sự. Các shunt cửa chủ và bệnh não gan kháng trị: lựa chọn bệnh nhân và các lựa chọn hiện tại. Hepat Med 2019; 11: 23–34. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 7. Philips CA, Rajesh S, George T, và cộng sự. Tắc mạch shunt sớm, muộn hoặc không tắc mạch ở bệnh nhân xơ gan và bệnh não gan liên quan đến shunt cửa chủ. Indian J Gastroenterol 2020; 39(4): 377–387. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 8. Maydeo A, Patil G. Cách tiếp cận bệnh nhân giãn tĩnh mạch dạ dày. Gastroenterology 2022; 162(3): 689–695. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 9. Tanihata H, Minamiguchi H, Sato M, và cộng sự. Thay đổi gradient áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa sau tắc mạch tĩnh mạch ngược bằng bóng đối với giãn tĩnh mạch dạ dày và sự trầm trọng của giãn tĩnh mạch thực quản. Cardiovasc Intervent Radiol 2009; 32(6): 1209–1216. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 10. Uehara H, Akahoshi T, Tomikawa M, và cộng sự. Dự đoán cải thiện chức năng gan sau tắc mạch tĩnh mạch ngược bằng bóng: mối liên hệ với gradient áp lực tĩnh mạch gan. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(1): 137–141. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 11. Park JW, Yoo JJ, Kim SG, và cộng sự. Thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan bị giãn tĩnh mạch dạ dày sau tắc mạch tĩnh mạch ngược bằng dụng cụ. Gut Liver 2020; 14(6): 783–791. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 12. Bewick V, Cheek L, Ball J. Tổng quan thống kê 14: hồi quy logistic. Crit Care 2005; 9(1): 112–118. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 13. Nardelli S, Riggio O, Gioia S, và cộng sự. Các shunt cửa chủ tự phát trong xơ gan: các khía cạnh lâm sàng và điều trị. World J Gastroenterol 2020; 26(15): 1726–1732. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 14. Rajesh S, Philips CA, Ahamed R, và cộng sự. Bạn hay thù? Các shunt cửa chủ tự phát trong xơ gan – hiểu biết hiện tại và triển vọng tương lai. Can J Gastroenterol Hepatol 2021; 2021: 8795115. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 15. Bochnakova T. Gradient áp lực tĩnh mạch gan. Clin Liver Dis (Hoboken) 2021; 17(3): 144–148. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 16. Jang SY, Kim GH, Park SY, và cộng sự. Kết cục lâm sàng của tắc mạch tĩnh mạch ngược bằng bóng để điều trị xuất huyết do giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân xơ gan Hàn Quốc: một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm. Clin Mol Hepatol 2012; 18(4): 368–374. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 17. Philips CA, Kumar L, Augustine P. Tắc shunt cho bệnh não gan kháng trị liên quan đến hội chứng shunt cửa chủ – kinh nghiệm đơn trung tâm ở 21 bệnh nhân từ Kerala. Indian J Gastroenterol 2017; 36(5): 411–419. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 18. Privitera G, Figorilli F, Jalan R, và cộng sự. Tắc mạch shunt cửa chủ và cổ trướng tái phát: một loạt ca bệnh đơn trung tâm. Gastroenterology 2018; 155(5): 1649–1650. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]