Axit Uric và Bệnh Gút: Triệu chứng, Nguyên nhân và Điều trị

Gout là một dạng viêm khớp đặc biệt đau đớn, đặc trưng bởi các cơn đau cấp tính, dữ dội, sưng, đau nhức và đỏ, thường ảnh hưởng đến một khớp duy nhất. Mặc dù gout có thể xuất hiện ở bất kỳ khớp nào, nhưng nó thường xuyên nhất ảnh hưởng đến ngón chân cái. Những cơn đau nhức này thường đến bất ngờ, đôi khi đánh thức người bệnh khỏi giấc ngủ với cảm giác ngón chân cái của họ bị viêm cấp tính. Khớp bị ảnh hưởng có thể trở nên nhạy cảm đến mức ngay cả những cái chạm nhẹ nhất, như trọng lượng của một tấm ga trải giường, cũng có thể gây đau đớn tột độ.

Những người mắc bệnh gout thường trải qua một mô hình triệu chứng dao động, đặc trưng bởi các giai đoạn bùng phát nghiêm trọng xen kẽ với các giai đoạn thuyên giảm khi các triệu chứng giảm thiểu hoặc không còn. Quản lý bệnh gout hiệu quả chủ yếu tập trung vào việc giảm bớt các triệu chứng trong một đợt cấp tính và thực hiện các chiến lược để ngăn chặn các đợt tái phát trong tương lai. Bài viết toàn diện này sẽ đi sâu vào các nguyên nhân cơ bản của bệnh gout, các triệu chứng đặc trưng của nó, quá trình chẩn đoán, các phương pháp điều trị hiện có và các biện pháp phòng ngừa quan trọng.

Doucefleur / Getty Images

Nguyên nhân gây bệnh Gout

Gout về cơ bản là do tăng axit uric máu (hyperuricemia), một tình trạng đặc trưng bởi sự tích tụ quá mức axit uric trong cơ thể. Nồng độ axit uric cao này có thể dẫn đến sự hình thành các tinh thể sắc nhọn như kim tích tụ trong các khớp. Tăng axit uric máu có thể phát sinh từ hai cơ chế chính: hoặc cơ thể sản xuất lượng axit uric cao bất thường, hoặc thận không thể bài tiết nó một cách hiệu quả. Khi nồng độ axit uric trở nên quá cao, các tinh thể urat này bắt đầu tích tụ trong các khớp, trực tiếp gây ra phản ứng viêm đặc trưng cho các cơn gout.

Điều quan trọng cần lưu ý là có nồng độ axit uric cao không tự động đảm bảo chẩn đoán mắc bệnh gout. Nghiên cứu chỉ ra rằng chỉ một phần nhỏ những người bị tăng axit uric máu—cụ thể là lên đến 36%—cuối cùng sẽ phát triển bệnh gout. Điều này nhấn mạnh rằng mặc dù axit uric tăng cao là một tiền đề cần thiết, nhưng các yếu tố khác cũng đóng vai trò trong sự tiến triển đến bệnh gout có triệu chứng. Hiểu rõ các cơ chế này là rất quan trọng cho cả chiến lược phòng ngừa và điều trị nhằm kiểm soát hiệu quả nồng độ axit uric.

Các yếu tố rủi ro của bệnh Gout

Một số yếu tố có thể làm tăng đáng kể khả năng mắc bệnh gout của một người. Trong số đó, giới tính đóng một vai trò đáng kể, với bệnh gout phổ biến hơn đáng kể ở nam giới. Mặc dù phụ nữ có thể mắc bệnh gout, nhưng nó ít phổ biến hơn nhiều, với các nghiên cứu cho thấy phụ nữ chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân gout. Tuy nhiên, nguy cơ đối với phụ nữ tăng đáng kể sau mãn kinh, cho thấy ảnh hưởng của hormone. Ngoài ra, chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 30 trở lên, cho thấy béo phì, là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ, vì lượng mỡ thừa trong cơ thể có thể ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa và bài tiết axit uric.

Các yếu tố nguy cơ đáng kể khác bao gồm hội chứng chuyển hóa, một nhóm các tình trạng như huyết áp cao, đường huyết cao, vòng eo tăng và nồng độ cholesterol hoặc triglyceride bất thường, tất cả đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim, đột quỵ và tiểu đường loại 2. Chức năng thận giảm sút, làm suy yếu khả năng loại bỏ axit uric của cơ thể, và suy tim sung huyết cũng góp phần làm tăng nguy cơ. Yếu tố di truyền hoặc tiền sử gia đình mắc bệnh gout, uống nhiều rượu (đặc biệt là bia), chế độ ăn giàu thực phẩm chứa purin và việc sử dụng quá mức một số loại thuốc lợi tiểu, thường được gọi là "thuốc lợi nước", cũng được công nhận là những yếu tố góp phần vào sự phát triển của bệnh gout.

Axit uric là gì?

Axit uric là một sản phẩm chất thải tự nhiên được cơ thể tạo ra khi phân hủy các hóa chất được gọi là purin. Purin là các hợp chất hữu cơ được giải phóng khi các tế bào của cơ thể trải qua quá trình phân hủy tự nhiên, và chúng cũng có nhiều trong một số thực phẩm và đồ uống chúng ta tiêu thụ. Trong điều kiện bình thường, axit uric hòa tan hiệu quả trong máu, đi qua thận và sau đó được thải ra khỏi cơ thể chủ yếu qua nước tiểu. Quá trình này đảm bảo rằng nồng độ axit uric duy trì trong phạm vi khỏe mạnh, ngăn ngừa sự tích tụ.

Tuy nhiên, lựa chọn chế độ ăn giàu thực phẩm và đồ uống chứa purin có thể làm tăng đáng kể nồng độ axit uric trong cơ thể. Các nguyên nhân phổ biến bao gồm các loại hải sản khác nhau, thịt đỏ và nội tạng như gan, tất cả đều có hàm lượng purin cao. Hơn nữa, thực phẩm và đồ uống có chứa si-rô ngô fructose cao, cũng như đồ uống có cồn, đặc biệt là bia, được biết là làm tăng sản xuất axit uric hoặc cản trở quá trình bài tiết của nó. Sự tích tụ quá mức axit uric, được gọi là tăng axit uric máu, cuối cùng dẫn đến sự hình thành các tinh thể urat lắng đọng trong khớp, gây ra bệnh gout. Những tinh thể này cũng có thể di chuyển đến thận, có khả năng dẫn đến sự phát triển của sỏi thận gây đau đớn.

Sỏi thận là gì?

Sỏi thận đại diện cho một biến chứng tiềm tàng khác bắt nguồn từ nồng độ axit uric cao kéo dài trong cơ thể. Khi các tinh thể urat tích tụ trong thận, chúng có thể kết tụ lại thành các khối rắn, hay "sỏi". Những viên sỏi này có khả năng làm tắc nghẽn dòng chảy bình thường của nước tiểu, dẫn đến đau đớn tột độ và khó chịu. Cơn đau liên quan đến sỏi thận thường được mô tả là dữ dội và sắc nhọn, thường xuất hiện ở lưng hoặc bên hông, và có thể lan xuống bụng dưới hoặc háng.

Trong khi nhiều viên sỏi thận đủ nhỏ để tự đi qua đường tiết niệu mà không cần can thiệp y tế, những viên sỏi lớn hơn hoặc gây nhiều vấn đề hơn có thể cần các phương pháp điều trị y tế cụ thể. Các phương pháp điều trị này có thể bao gồm thuốc kê đơn được thiết kế để giúp hòa tan sỏi hoặc thư giãn niệu quản để tạo điều kiện cho sỏi đi qua, đến các thủ thuật xâm lấn hơn như tán sỏi ngoài cơ thể (sử dụng sóng xung kích để phá sỏi) hoặc phẫu thuật để loại bỏ chúng. Do đó, việc kiểm soát nồng độ axit uric không chỉ quan trọng để ngăn ngừa bệnh gout mà còn để bảo vệ sức khỏe thận chống lại sự hình thành sỏi.

Triệu chứng bệnh Gout

Các giai đoạn mà triệu chứng gout trở nên nghiêm trọng hơn được gọi là các cơn gout cấp hoặc đợt bùng phát. Những đợt này được đặc trưng bởi cơn đau cực độ và có thể khởi phát với tốc độ đáng kinh ngạc, thường làm người bệnh bất ngờ. Các triệu chứng điển hình trải qua trong một cơn gout cấp rõ ràng và nghiêm trọng, ảnh hưởng đáng kể đến chức năng hàng ngày. Chúng bao gồm đau dữ dội, có thể đau đến mức ngay cả cái chạm nhẹ nhất, chẳng hạn như từ ga trải giường, cũng trở nên không thể chịu nổi. Cơn đau dữ dội này thường đi kèm với sưng rõ rệt ở khớp bị ảnh hưởng, dẫn đến sự to lên đáng kể và cảm giác căng tức.

Khớp cũng trở nên cứng nhắc đáng kể, hạn chế cử động và gây khó khăn khi thực hiện các hoạt động thường ngày. Ngoài ra, một màu đỏ và đau nhức rõ rệt có thể thấy xung quanh vùng bị viêm, thường đi kèm với cảm giác nóng hoặc rát, cho thấy tình trạng viêm cấp tính. Trong các trường hợp gout nặng hoặc mãn tính, một triệu chứng quan trọng khác là sự hình thành các tophi, là các cục hoặc nốt sần có thể nhìn thấy. Các tophi này về cơ bản là các lắng đọng tinh thể axit uric tích tụ dưới da và xung quanh các khớp bị ảnh hưởng, là một dấu hiệu rõ ràng của tình trạng tăng axit uric máu kéo dài, không được kiểm soát.

Một cơn gout cấp thường chỉ ảnh hưởng đến một khớp tại một thời điểm, mặc dù đôi khi nó có thể ảnh hưởng đến nhiều khớp hơn. Mặc dù ngón chân cái là vị trí phổ biến nhất, các khớp khác dễ bị gout bao gồm đầu gối, mắt cá chân, bàn chân, bàn tay, cổ tay và khuỷu tay. Cơn đau và tình trạng viêm thường nghiêm trọng nhất trong vòng 12 đến 24 giờ đầu khởi phát. Các dấu hiệu sớm của một cơn gout cấp sắp xảy ra có thể bao gồm ngứa nhẹ, nóng rát, cứng khớp hoặc đau nhức nhẹ ở khớp. Những cảm giác ban đầu này sau đó nhanh chóng leo thang thành một đợt bùng phát toàn diện, sau khi đạt đến đỉnh điểm, dần dần giảm đi trong khoảng một đến hai tuần. Sau một đợt bùng phát, người bệnh thường trải qua một thời gian dài thuyên giảm, có thể kéo dài từ vài tháng đến hơn một năm, trong thời gian đó họ có thể hầu như không có triệu chứng.

Chẩn đoán

Chẩn đoán chính xác bệnh gout thường bao gồm một phương pháp toàn diện, tích hợp các triệu chứng lâm sàng, xem xét kỹ lưỡng tiền sử bệnh của bệnh nhân, khám thực thể, xét nghiệm trong phòng thí nghiệm, và đôi khi là các nghiên cứu hình ảnh. Trong quá trình thăm khám, nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe sẽ tỉ mỉ hỏi về thời điểm chính xác khởi phát các triệu chứng của bạn, các mô hình đặc trưng của chúng và bất kỳ yếu tố góp phần nào bạn có thể đã xác định. Họ cũng sẽ tìm hiểu tiền sử bệnh gia đình của bạn để xác định xem có yếu tố di truyền nào đối với bệnh gout hoặc các tình trạng viêm khác hay không.

Khám thực thể tập trung vào việc đánh giá khớp bị ảnh hưởng để tìm các dấu hiệu viêm kinh điển, chẳng hạn như sưng, đỏ và đau khi sờ nắn. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng sẽ đánh giá phạm vi chuyển động của khớp, ghi nhận bất kỳ hạn chế nào trong cử động, và sẽ cẩn thận kiểm tra sự hiện diện của các tophi, là dấu hiệu rõ ràng của sự lắng đọng axit uric mãn tính. Xét nghiệm máu đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bằng cách đo nồng độ axit uric trong cơ thể. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhớ là mặc dù nồng độ axit uric tăng cao là một chỉ số mạnh mẽ, nhưng chúng không xác nhận duy nhất bệnh gout, vì một số người có thể có nồng độ cao mà không phát triển tình trạng này.

Công cụ chẩn đoán xác định nhất cho bệnh gout là xét nghiệm hút dịch khớp. Thủ thuật này bao gồm việc thu thập cẩn thận dịch khớp, chất lỏng bôi trơn được tìm thấy trong khớp, từ vùng bị ảnh hưởng. Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe đưa một kim mỏng vào da gần khớp và hút một lượng nhỏ dịch này vào một ống vô trùng. Dịch này sau đó được kiểm tra tỉ mỉ dưới kính hiển vi đặc biệt để xác định sự hiện diện của các tinh thể urat, là dấu hiệu bệnh lý của bệnh gout. Các kỹ thuật hình ảnh, chẳng hạn như siêu âm, cũng có thể được sử dụng để phát hiện các tinh thể urat trong khớp và các mô mềm xung quanh. Trong các trường hợp phức tạp hơn hoặc không rõ ràng, chụp cắt lớp vi tính năng lượng kép (CT), sử dụng tia X và xử lý máy tính, có thể được sử dụng để đánh giá thêm về bệnh gout và phân biệt nó với các tình trạng khớp khác.

Điều trị

Nền tảng của điều trị gout bao gồm một chiến lược kép: giảm đau và triệu chứng hiệu quả trong một cơn gout cấp, và chủ động ngăn chặn sự xuất hiện của các đợt bùng phát trong tương lai. Để kiểm soát cơn đau dữ dội và viêm của một đợt cấp tính, một số nhóm thuốc thường được kê đơn. Thuốc chống viêm không steroid (NSAID), có sẵn cả loại không kê đơn như Advil (ibuprofen) và theo toa như Indocin (indomethacin), rất hiệu quả trong việc giảm sưng và đau. Corticosteroid là một lựa chọn mạnh mẽ khác, được kê đơn để nhanh chóng ngăn chặn phản ứng viêm.

Hơn nữa, Colcrys (colchicine) là một loại thuốc chuyên biệt có thể làm giảm đáng kể tình trạng viêm và giúp làm chậm cơn gout, đặc biệt khi được dùng trong vòng 12 giờ đầu tiên khởi phát triệu chứng. Ngoài việc giảm triệu chứng cấp tính, các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường sẽ kê đơn các loại thuốc được thiết kế đặc biệt để giảm nồng độ axit uric trong cơ thể, từ đó ngăn chặn sự hình thành các tinh thể mới và các đợt tấn công tiếp theo. Các liệu pháp giảm axit uric này bao gồm Zyloprim (allopurinol) và Uloric (febuxostat), cả hai đều có dạng viên, và Benemid hoặc Probalan (probenecid), cũng được dùng bằng đường uống. Đối với các trường hợp nặng hơn hoặc kháng trị, Krystexxa (pegloticase), một loại thuốc truyền tĩnh mạch, có thể được xem xét để giảm mạnh nồng độ axit uric.

Phòng ngừa

Mặc dù thuốc rất quan trọng để kiểm soát triệu chứng và ngăn ngừa các cơn gout, nhưng việc tích hợp các thay đổi cụ thể về chế độ ăn uống và lối sống cũng quan trọng không kém để phòng ngừa lâu dài và sức khỏe tổng thể. Bước đầu tiên quan trọng là tránh các đồ uống giàu purin, bao gồm hạn chế uống rượu, đặc biệt là bia, và tránh xa đồ uống có đường chứa si-rô ngô fructose cao. Tương tự, việc áp dụng chế độ ăn kiêng giảm đáng kể hoặc tránh các thực phẩm giàu purin là điều cần thiết; điều này có nghĩa là cắt giảm thịt đỏ, nội tạng như gan và một số hải sản giàu purin như cá cơm và cá mòi, tất cả đều có thể làm tăng nồng độ axit uric.

Tăng lượng nước uống hàng ngày là một chiến lược đơn giản nhưng hiệu quả, vì đủ nước hỗ trợ chức năng thận khỏe mạnh, giúp chúng thải axit uric ra khỏi cơ thể hiệu quả hơn. Áp dụng một chế độ ăn uống lành mạnh, cân bằng giàu rau, trái cây, ngũ cốc nguyên hạt và đậu rất có lợi. Đáng chú ý, các sản phẩm sữa ít béo đã được chứng minh là có khả năng giúp giảm nồng độ axit uric trong máu, từ đó giảm nguy cơ các đợt tấn công trong tương lai. Kết hợp quả cherry và nước ép cherry vào chế độ ăn uống của bạn cũng được cho là có khả năng ngăn ngừa các đợt bùng phát gout, với nghiên cứu cho thấy sự giảm đáng kể nguy cơ tấn công liên quan đến việc tiêu thụ cherry. Cuối cùng, đạt được và duy trì cân nặng khỏe mạnh thông qua việc giảm cân, nếu thừa cân hoặc béo phì, là một biện pháp phòng ngừa mạnh mẽ. Các nghiên cứu chỉ ra rằng giảm cân không chỉ làm giảm nồng độ axit uric và tần suất các cơn gout mà còn cải thiện sức khỏe khớp, giảm các tophi hiện có và tổn thương khớp, tăng cường chức năng thể chất và cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống tổng thể, giảm thiểu khả năng biến chứng gout và các bệnh đi kèm.

Tóm tắt

Gout là một dạng viêm khớp đặc trưng bởi các cơn đau cấp tính, dữ dội bao gồm sưng, đau nhức và đỏ ở một hoặc nhiều khớp, thường ảnh hưởng đến ngón chân cái. Nguyên nhân chính của bệnh gout là do sự tích tụ quá mức axit uric trong cơ thể, dẫn đến sự kết tinh của các hợp chất này, sau đó lắng đọng trong và xung quanh các khớp, gây ra tình trạng viêm nghiêm trọng. Một số cá nhân có nguy cơ cao phát triển bệnh gout, bao gồm nam giới và những người có tiền sử gia đình mắc bệnh này.

Quan trọng là, gout là một tình trạng có thể điều trị được và có thể được quản lý hiệu quả thông qua sự kết hợp giữa thuốc và các điều chỉnh chế độ ăn uống chiến lược. Các biện pháp chủ động là chìa khóa để ngăn ngừa các cơn gout tái phát. Chúng bao gồm tuân thủ chế độ ăn uống lành mạnh, tránh các loại thực phẩm và đồ uống cụ thể được biết là làm tăng nồng độ axit uric, đạt được và duy trì cân nặng khỏe mạnh, và đảm bảo cung cấp đủ nước. Bằng cách thực hiện các phương pháp tích hợp này, những người mắc bệnh gout có thể giảm đáng kể tần suất và mức độ nghiêm trọng của các đợt bùng phát, dẫn đến cải thiện sức khỏe khớp và chất lượng cuộc sống tổng thể.

Một lời từ Verywell

Gout được công nhận là một tình trạng mãn tính suốt đời, nhưng với chẩn đoán sớm và chính xác, kết hợp với quản lý nhất quán và phù hợp, hầu hết các cá nhân có thể duy trì chất lượng cuộc sống tuyệt vời. Ngược lại, nếu không được điều trị, gout có thể dẫn đến tổn thương khớp nghiêm trọng và không thể phục hồi. Một mối lo ngại đáng kể đối với những người mắc bệnh gout mãn tính, không được kiểm soát là sự phát triển của các tophi, là các lắng đọng cứng của tinh thể axit uric tích tụ trong khớp và các mô mềm, gây biến dạng và làm suy giảm thêm chức năng khớp.

Ngoài việc ảnh hưởng đến khớp, gout không được điều trị có thể gây ra các vấn đề sức khỏe nghiêm trọng khác, bao gồm sự hình thành sỏi thận gây đau đớn và tiến triển thành viêm khớp mãn tính nghiêm trọng. Điều tối quan trọng là phải thông báo tất cả các triệu chứng bạn gặp phải, cho dù bạn tin rằng chúng có liên quan trực tiếp đến bệnh gout hay là dấu hiệu của một tình trạng sức khỏe khác, cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của bạn. Một cuộc đối thoại chủ động và cởi mở với đội ngũ y tế của bạn là điều cần thiết để được chăm sóc toàn diện, đảm bảo rằng tất cả các khía cạnh sức khỏe của bạn được giải quyết và quản lý hiệu quả để ngăn ngừa các biến chứng lâu dài.

Các câu hỏi thường gặp

  • Những thực phẩm nào giúp giảm axit uric?
    Một số thực phẩm có thể giúp giảm axit uric. Ví dụ, sữa ít béo có thể làm giảm nồng độ axit uric và giảm các đợt tấn công trong tương lai. Cherry cũng được cho là giúp ngăn ngừa các đợt tấn công.
    Tìm hiểu thêm: Thực phẩm có thể giúp điều trị bệnh Gout như thế nào
  • Những dấu hiệu cảnh báo của bệnh gout là gì?
    Một đợt bùng phát gout có thể bắt đầu với cảm giác nóng rát, ngứa hoặc ngứa ran ở khớp bị ảnh hưởng một hoặc hai giờ trước khi cơn bùng phát trở nên tồi tệ hơn. Khớp cũng có thể cảm thấy cứng hoặc hơi đau nhức. Một số người không gặp bất kỳ dấu hiệu sớm nào và thức dậy giữa đêm với một khớp bị viêm nghiêm trọng.
    Tìm hiểu thêm: Triệu chứng của bệnh Gout
  • Bệnh gout có thể chữa khỏi được không?
    Không có cách chữa khỏi bệnh gout, nhưng tình trạng này có thể điều trị được. Điều trị nhằm mục đích giảm các triệu chứng trong các cơn gout cấp và ngăn ngừa các đợt tấn công trong tương lai. Các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe cũng sẽ kê đơn thuốc để giảm nồng độ axit uric, điều này có thể ngăn ngừa các đợt bùng phát trong tương lai.
    Tìm hiểu thêm: Điều trị bệnh Gout

Nguồn

  1. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh. Gout.
  2. Quỹ Thận Quốc gia. Gout và bệnh thận.
  3. Zhang WZ. Tại sao tăng axit uric máu không nhất thiết gây ra bệnh gout?. Biomolecules. 2021;11(2):280. doi:10.3390/biom11020280
  4. Evans PL, Prior JA, Belcher J, Hay CA, Mallen CD, Roddy E. Các yếu tố nguy cơ của bệnh gout theo giới tính: một đánh giá hệ thống các nghiên cứu đoàn hệ. Adv Rheumatol. 2019;59(1):24. doi:10.1186/s42358-019-0067-7
  5. Y học Johns Hopkins. Sỏi thận.
  6. Trung tâm Viêm khớp Johns Hopkins. Các triệu chứng và chẩn đoán bệnh gout.
  7. Qaseem A, McLean RM, Starkey M, và cộng sự. Chẩn đoán gout cấp: một hướng dẫn thực hành lâm sàng từ Hiệp hội Bác sĩ Nội khoa Hoa Kỳ. Ann Intern Med. 2017;166(1):52-57. doi:10.7326/M16-0569
  8. Slobodnick A, Shah B, Krasnokutsky S, Pillinger MH. Cập nhật về colchicine, 2017. Rheumatology (Oxford). 2018;57(suppl_1):i4-i11. doi:10.1093/rheumatology/kex453
  9. Trung tâm Viêm khớp Johns Hopkins. Điều trị bệnh gout.
  10. Major TJ, Topless RK, Dalbeth N, Merriman TR. Đánh giá đóng góp của chế độ ăn đến nồng độ axit uric huyết thanh: phân tích tổng hợp các nhóm dân số. BMJ 2018;363:k3951. doi:10.1136/bmj.k3951
  11. Collins MW, Saag KG, Singh JA. Có vai trò nào của cherry trong quản lý bệnh gout không? Ther Adv Musculoskelet Dis. 2019;11:1759720X19847018. doi:10.1177/1759720X19847018
  12. Nielsen SM, Bartels EM, Henriksen M, và cộng sự. Giảm cân cho những người thừa cân và béo phì mắc bệnh gout: một đánh giá hệ thống các nghiên cứu dọc. Ann Rheum Dis. 2017;76(11):1870-1882. doi:10.1136/annrheumdis-2017-211472