Kết quả lâm sàng liên quan đến áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau khi tắc mạch các shunt cửa chủ lớn trong bệnh xơ gan

Sasidharan Rajesh

Sasidharan Rajesh

1Khoa X quang Can thiệp Gan mật, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
1, Cyriac Abby Philips

Cyriac Abby Philips

2Khoa Gan lâm sàng và Dịch tễ học và Phòng thí nghiệm Gan Monarch, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Aluva, Kerala, Ấn Độ
2,✉, Rizwan Ahamed

Rizwan Ahamed

3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
3, Shobhit Singh

Shobhit Singh

1Khoa X quang Can thiệp Gan mật, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
1, Jinsha K Abduljaleel

Jinsha K Abduljaleel

3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
3, Ajit Tharakan

Ajit Tharakan

3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
3, Philip Augustine

Philip Augustine

3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
3
1Khoa X quang Can thiệp Gan mật, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
2Khoa Gan lâm sàng và Dịch tễ học và Phòng thí nghiệm Gan Monarch, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Aluva, Kerala, Ấn Độ
3Khoa Tiêu hóa và Nội soi Tiêu hóa Nâng cao, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Bệnh viện Rajagiri, Chunangamvely, Aluva, Kerala, Ấn Độ
✉
Cyriac Abby Philips, Khoa Gan lâm sàng và Dịch tễ học, Viện Gan, Trung tâm Xuất sắc về Khoa học Tiêu hóa, Tầng trệt, Giai đoạn II, Tháp-3, Bệnh viện Rajagiri, Aluva, Kerala 683112, Ấn Độ. Email: abbyphilips@theliverinst.in
Nhận ngày 25 tháng 2 năm 2023; Chấp nhận ngày 3 tháng 10 năm 2023;
© Tác giả (các tác giả) 2023
Bài viết này được phân phối theo các điều khoản của Giấy phép Ghi công–Phi thương mại 4.0 của Creative Commons (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) cho phép sử dụng, sao chép và phân phối tác phẩm phi thương mại mà không cần thêm quyền cho phép, miễn là tác phẩm gốc được ghi công như đã nêu trên các trang SAGE và Truy cập Mở (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage).
Thông báo bản quyền PMC
PMCID: PMC10617273 PMID: 37915841

Tóm tắt

Mục tiêu:

Nghiên cứu này nhằm mục đích điều tra các tác động lâm sàng của những thay đổi động học trong gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) trước và sau khi tắc mạch các shunt cửa chủ lớn (PSS) ở bệnh nhân xơ gan. Mặc dù tắc mạch shunt là một phương pháp điều trị được công nhận cho xuất huyết giãn tĩnh mạch dạ dày (GVB) và bệnh não gan (HE), ý nghĩa chính xác của những thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa đối với các kết cục lâm sàng tiếp theo và tiên lượng bệnh nhân vẫn chưa được khám phá rộng rãi. Nghiên cứu này tìm cách lấp đầy khoảng trống kiến thức này bằng cách tương quan động học HVPG với một loạt các sự kiện lâm sàng.

Phương pháp:

Chúng tôi đã tiến hành một phân tích hồi cứu tại một trung tâm duy nhất trên 46 bệnh nhân đã trải qua tắc mạch cho GVB, HE, hoặc cả hai từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2020. Nghiên cứu đặc biệt tập trung vào những cá nhân có số đo HVPG được ghi lại cả trước và sau thủ thuật tắc mạch, cho phép đánh giá toàn diện các thay đổi động học của áp lực tĩnh mạch cửa. Những số đo này sau đó được tương quan cẩn thận với các kết cục bệnh nhân khác nhau để xác định bất kỳ mối liên hệ đáng kể nào.

Kết quả:

Nhóm nghiên cứu chủ yếu là nam giới. Shunt lách–thận là loại PSS phổ biến nhất. Tắc mạch được thực hiện cho HE ở 34 bệnh nhân và cho GVB ở 11 bệnh nhân. Tỷ lệ sống sót là 86,96% ở 12 tháng và 54,35% ở 32 tháng. Đáng chú ý, HVPG trung bình tăng đáng kể từ 13,4 ± 3,2 mm Hg trước khi tắc mạch lên 16,9 ± 3,7 mm Hg sau khi tắc (p < 0,001). Năm bệnh nhân (10,9%) bị xuất huyết giãn tĩnh mạch và bốn bệnh nhân (9,5%) phát triển HE rõ ràng trong thời gian theo dõi. Sự xuất hiện của nhiễm trùng trong vòng 100 ngày và sau một năm sau thủ thuật tương quan với tỷ lệ tử vong ở 12 và 32 tháng, tương ứng. Tăng HVPG vượt quá 4 mm Hg so với mức nền và tăng tuyệt đối lên hơn 16 mm Hg ngay sau thủ thuật dự đoán đáng kể sự khởi phát của cổ trướng sớm và muộn.

Kết luận:

Kết quả của chúng tôi nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi chặt chẽ nhiễm trùng và quản lý thận trọng thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu sau khi tắc mạch shunt. Các biện pháp này là rất quan trọng để tối ưu hóa kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan. Hơn nữa, việc hiểu những thay đổi động học trong áp lực tĩnh mạch cửa, đặc biệt là tăng HVPG, có thể giúp xác định những bệnh nhân có thể hưởng lợi từ việc ghép gan sớm, đang chờ xác nhận thông qua các nghiên cứu tiền cứu.

Từ khóa: HVPG, xuất huyết giãn tĩnh mạch, CSPH, tăng áp cửa, HCC

Giới thiệu

Hội chứng shunt cửa chủ (PSS) trong xơ gan đại diện cho một biểu hiện lâm sàng quan trọng trong quá trình tự nhiên của bệnh gan. Các shunt cửa chủ lớn (PS) thường liên quan đến các biến chứng nặng như xuất huyết giãn tĩnh mạch dạ dày (GVB) hoặc bệnh não gan tự phát (HE). Các shunt này cũng có thể góp phần gây ra GVB tái phát, không kiểm soát được chảy máu và HE tái phát hoặc dai dẳng, thường dẫn đến nhập viện nhiều lần và làm giảm đáng kể chất lượng cuộc sống của những người bị ảnh hưởng 1,2. Mặc dù PSS tự phát (SPSS) trong lịch sử được coi là một "kênh giải áp" cho tăng áp cửa trong xơ gan tiến triển, bằng chứng hiện tại bác bỏ quan điểm này, chỉ ra mối liên hệ của chúng với bệnh gan nặng hơn và tăng mức độ nghiêm trọng của tăng áp cửa.

Sự hiện diện của các shunt lớn, đặc biệt là được tiết lộ thông qua hình ảnh cắt ngang có tương phản, đã liên tục được liên kết với tỷ lệ tử vong cao hơn và tăng nguy cơ biến chứng 3,4. Hơn nữa, tổng diện tích mặt cắt ngang của SPSS, thay vì đường kính của một shunt lớn đơn lẻ, đã nổi lên như một yếu tố dự báo chính xác hơn về các kết cục bất lợi, bao gồm sự phát triển của HE hoặc tăng tỷ lệ tử vong, ngay cả ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mãn tính tiến triển nhưng vẫn duy trì chức năng gan 5. Do đó, tắc mạch các PS lớn ở bệnh nhân xơ gan đã được chứng minh là hiệu quả trong việc kiểm soát GVB và giảm tần suất HE rõ ràng, như đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu chất lượng cao.

Các nghiên cứu giai thoại cũng cho thấy việc tắc mạch sớm các PS lớn mang lại lợi ích lớn hơn so với không tắc mạch hoặc tắc mạch chậm ở bệnh nhân xơ gan bị HE tái phát hoặc khó chữa 6–8. Mặc dù tắc mạch shunt nói chung được coi là một thủ thuật an toàn với các biến chứng tại chỗ tối thiểu, một số lo ngại vẫn tồn tại về khả năng làm trầm trọng thêm tăng áp cửa và làm nặng thêm bệnh giãn tĩnh mạch. Ví dụ, Tanihata và cộng sự 9 đã báo cáo rằng tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có bóng hỗ trợ (BRTO) giãn tĩnh mạch dạ dày làm trầm trọng thêm giãn tĩnh mạch thực quản, tương quan với sự gia tăng gradient áp lực hệ thống tĩnh mạch cửa sau thủ thuật vượt quá 5 mm Hg.

Ngược lại, một số nhà nghiên cứu đã đề xuất rằng sự gia tăng áp lực tĩnh mạch cửa, được phản ánh bằng HVPG tăng cao sau thủ thuật, có thể liên quan đến việc cải thiện chức năng gan. Uehara và cộng sự 10 đã đưa ra một giả thuyết gây tranh cãi rằng HVPG tăng hơn 20% so với mức nền dự đoán chức năng gan được cải thiện sau khi tắc mạch shunt. Tuy nhiên, Park và cộng sự 11 đã trình bày những phát hiện trái ngược, chứng minh rằng tắc mạch các PS lớn dẫn đến tăng HVPG, làm tăng đáng kể nguy cơ tiến triển giãn tĩnh mạch thực quản có triệu chứng, mặc dù chức năng gan tạm thời được cải thiện trong sáu tháng theo dõi.

Văn học hiện có chủ yếu bao gồm một số lượng hạn chế các nghiên cứu đoàn hệ nhỏ, chủ yếu tập trung vào các thay đổi liên quan đến HVPG và các biến chứng tăng áp cửa, đặc biệt là các sự kiện giãn tĩnh mạch sau khi tắc mạch shunt. Tồn tại một khoảng trống đáng kể trong các nghiên cứu đã công bố liên quan đến việc đánh giá các kết cục lâm sàng rộng hơn trong bối cảnh thay đổi HVPG trước và sau khi tắc mạch shunt. Cụ thể, thiếu các nghiên cứu toàn diện đánh giá các sự kiện liên quan đến gan (ví dụ: GVB, cổ trướng, HE, tái phát shunt, ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)) và các sự kiện không liên quan đến gan (ví dụ: nhiễm trùng huyết, tử vong ngắn hạn và tổng thể) ở bệnh nhân xơ gan trải qua tắc mạch shunt cho GVB, HE, hoặc cả hai. Nghiên cứu này nhằm mục đích giải quyết khoảng trống quan trọng này bằng cách cung cấp một phân tích chi tiết về các mối liên hệ này.

Phương pháp

Bệnh nhân

Nghiên cứu này bao gồm tất cả bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên được chẩn đoán xơ gan và tăng áp cửa từ trung tâm điều trị bệnh gan tuyến ba của chúng tôi ở Kochi, Kerala, Ấn Độ. Những người tham gia được chọn nếu họ trải qua tắc mạch shunt cho HE tái phát hoặc dai dẳng, GVB tái phát, hoặc GVB không đáp ứng với điều trị, hoặc kết hợp các tình trạng này. Một giao thức nghiêm ngặt yêu cầu đo HVPG cả trước và sau thủ thuật tại các khoảng thời gian được xác định trước. Những bệnh nhân đã trải qua tắc mạch nhưng không đồng ý đo HVPG theo giao thức đã được loại trừ, cũng như những người đã trải qua cả tắc mạch shunt và đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS).

Để đảm bảo phân tích tập trung, bệnh nhân cũng bị loại trừ nếu họ đã được điều trị ung thư gan trước đó, được chẩn đoán ung thư gan trong quá trình đánh giá hội chứng shunt, hoặc xuất hiện suy gan cấp trên nền mãn tính, cổ trướng tái phát hoặc khó chữa cần chọc dịch ổ bụng, nhiễm trùng huyết không kiểm soát được, sốc nhiễm trùng hoặc giảm thể tích máu khó chữa, suy đa tạng, huyết khối tĩnh mạch cửa chính ác tính hoặc không ác tính, hoặc nhiều shunt gây khó khăn kỹ thuật cao. Chỉ những bệnh nhân đã hoàn thành ít nhất một năm theo dõi, hoặc tối đa 32 tháng kể từ thủ thuật (hoặc cho đến khi tử vong hoặc ghép gan, tùy điều kiện nào xảy ra trước), mới được đưa vào phân tích cuối cùng, cung cấp một bộ dữ liệu mạnh mẽ để đánh giá kết cục.

Phân tích thống kê

Các phân tích thống kê được thực hiện bằng Phần mềm Thống kê MedCalc (Ostend, Bỉ). Dữ liệu được trình bày dưới dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn hoặc trung vị với khoảng tứ phân vị (IQR) trong ngoặc. Phân tích phương sai một chiều được sử dụng để đánh giá sự khác biệt về giá trị trung bình ban đầu của các biến điều tra giữa các nhóm. Giá trị p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê. Đối với so sánh các biến danh nghĩa, phép thử chính xác của Fisher được sử dụng, đặc biệt đối với các cỡ mẫu nhỏ. Các biến liên tục được đánh giá bằng phép thử U của Mann–Whitney. Do cỡ mẫu tương đối nhỏ, hồi quy logistic chính xác với phương pháp Cox-Snell R 2 được áp dụng để xác định các thông số độc lập liên quan đến tử vong 12. Xác suất sống sót của bệnh nhân cho đến các điểm cuối của nghiên cứu được tính bằng phương pháp Kaplan–Meier và được biểu diễn trực quan thông qua các đường cong thời gian sống sót, cung cấp một mô tả rõ ràng về tiên lượng bệnh nhân trong suốt thời gian theo dõi.

Các tiêu chí kết cục chính và phụ

Ở tất cả các bệnh nhân được tuyển chọn, HVPG (biểu thị bằng mm Hg) đã được đo lường cẩn thận trước và sau khi tắc mạch shunt, tuân thủ các giao thức tiêu chuẩn và đã được xác thực 9,10. Mức tăng HVPG so với ban đầu và phần trăm thay đổi HVPG sau khi tắc mạch shunt đã được tính toán chính xác cho từng cá nhân. Bệnh nhân sau đó được phân loại dựa trên giá trị HVPG trung vị—cả trước và sau khi tắc mạch shunt, cũng như mức độ tăng HVPG và phần trăm thay đổi—để tạo điều kiện cho các phân tích so sánh. Mục tiêu tổng thể là điều tra phổ các sự kiện lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan trải qua tắc mạch shunt liên quan đến các chỉ số liên quan đến HVPG này. Tiêu chí kết cục chính là tỷ lệ sống sót vào cuối một năm sau thủ thuật, cung cấp một chỉ số tiên lượng ngắn hạn quan trọng.

Các tiêu chí kết cục thứ cấp bao gồm tỷ lệ sống sót ở 32 tháng (hơn hai năm), sự tiến triển của giãn tĩnh mạch thực quản, và tỷ lệ nhiễm trùng cần nhập viện trong vòng 100 ngày và sau 12 tháng sau thủ thuật. Ngoài ra, nghiên cứu còn theo dõi sự khởi phát mới của cổ trướng, bệnh não gan (HE), hoặc ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) sau thủ thuật tắc mạch. Bộ tiêu chí kết cục toàn diện này cho phép đánh giá đa diện tác động của tắc mạch shunt và động học áp lực tĩnh mạch cửa đối với sức khỏe bệnh nhân và sự tiến triển của bệnh cả ngắn hạn và dài hạn, cung cấp những hiểu biết có giá trị về sự tương tác phức tạp giữa những thay đổi huyết động và các sự kiện lâm sàng ở nhóm bệnh nhân này.

Thủ thuật

Tất cả các thủ thuật được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, sau khi có được sự đồng ý bằng văn bản từ mỗi bệnh nhân. Tiếp cận ban đầu được thiết lập qua tĩnh mạch đùi chung bên phải hoặc tĩnh mạch cảnh trong, nơi một sheath tiếp cận mạch 6F (Cook, Bloomington, Indiana) được đặt cẩn thận. HVPG sau đó được đo chính xác bằng kỹ thuật bít bóng tiêu chuẩn. Tiếp theo, shunt cửa chủ (PS) được đặt ống thông bằng cách kết hợp catheter chụp mạch 5F (đa năng hoặc cobra; Cook) và dây dẫn hydrophilic đầu J 0,035″ (Radifocus; Terumo, Nhật Bản). Catheter này sau đó được thay bằng một sheath cong mềm (Flexor Check-Flo Introducer với cụm van lớn, thiết kế Mullin, và chỉnh sửa Ansel, 7F-14F; Cook) được đẩy qua một dây dẫn siêu cứng Amplatz 260 cm, 0,035″ (Cook, Inc), đảm bảo tiếp cận chính xác và ổn định cho thủ thuật.

Chụp tĩnh mạch sau đó được thực hiện qua sheath để mô tả toàn diện giải phẫu shunt và xác nhận vị trí sheath chính xác. Phương thức tắc mạch cụ thể—cho dù là Tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có bóng hỗ trợ (BRTO), Tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có nút hỗ trợ (PARTO), hay Tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có cuộn dây hỗ trợ (CARTO), có hoặc không có keo instillation—được xác định bởi bác sĩ X quang can thiệp. Quyết định này dựa trên giải phẫu shunt được quan sát trong hình ảnh trước thủ thuật và tuân thủ các kỹ thuật tiêu chuẩn 6,7. Đối với tắc mạch shunt có bóng hỗ trợ, một catheter bóng giãn nở (Equaliser, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, USA) có kích thước lớn hơn được đặt một cách chiến lược vào shunt. Sau khi xác nhận không có rò rỉ thuốc cản quang quanh bóng, một tác nhân xơ hóa—được điều chế bằng cách trộn lipiodol, sodium tetradecyl sulfate 3% (STS; SETROL, Samarth Life Sciences, Mumbai, Ấn Độ), và không khí theo tỷ lệ 1:2:3—được truyền để lấp đầy hoàn toàn shunt. Bóng được giữ bơm căng trong bốn giờ để tạo điều kiện xơ hóa hiệu quả và đạt được tắc mạch shunt hoàn toàn.

Đối với tắc mạch shunt bằng nút, một nút mạch máu Amplatzer (AVP-II; St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, USA hoặc nút Cera-Vascular, Lifetech Scientific, Thâm Quyến, Trung Quốc; 8–24 mm) có đường kính lớn hơn 30%–50% so với đường kính shunt hẹp nhất có thể tiếp cận được đã được triển khai cẩn thận. Đồng thời, một microcatheter 2.7 Fr (Progreat, Terumo, Nhật Bản) được duy trì trong shunt, nằm xa hơn nút. Một venogram sau đó được thực hiện qua microcatheter để loại trừ bất kỳ rò rỉ thuốc cản quang còn lại nào và xác định các kênh thoát thêm cần tắc mạch. Tiếp theo, một hỗn hợp chất xơ hóa, bao gồm 3% STS và thuốc cản quang (320 mg I/ml; Visipaque, GE Healthcare, Ireland) theo tỷ lệ 2:1, cùng với các mảnh gel foam nhỏ, được tiêm dưới hướng dẫn huỳnh quang cho đến khi đạt được sự lấp đầy hoàn toàn shunt. Nút sau đó được triển khai, và sheath và catheter được rút ra cẩn thận. Đối với tắc mạch shunt bằng cuộn dây, một quy trình tương tự phương pháp nút được thực hiện, nhưng các cuộn dây có thể tháo rời quá cỡ (Interlock-35 Fibered IDC Occlusion System, Boston Scientific, USA) được sử dụng làm tác nhân tắc mạch chính thay vì nút. Đo HVPG được lặp lại tỉ mỉ vào ngày hôm sau, trong vòng 24 giờ, sau khi xác nhận tắc mạch PS bằng hình ảnh cắt ngang có tương phản. Nghiên cứu tuân thủ nghiêm ngặt Tuyên bố Helsinki năm 1975 (đã sửa đổi năm 2000 và 2008) về quyền con người. Hội đồng đánh giá thể chế của Viện Gan, Bệnh viện Rajagiri (CoEGIS/TLI/RAJH:83/12/2022), đã phê duyệt thiết kế nghiên cứu và thu thập dữ liệu hồi cứu. Yêu cầu về sự đồng ý từ người đại diện hợp pháp (đối với bệnh nhân đã mất) đã được Hội đồng Đánh giá Thể chế/Ủy ban Đạo đức miễn, do thiết kế phân tích tổng hợp hồi cứu không cho phép kiểm tra cá nhân dữ liệu lâm sàng hiện có.

Giao thức và theo dõi sau thủ thuật

Sau khi tắc mạch shunt, tất cả bệnh nhân được duy trì điều trị tối ưu bằng thuốc chẹn beta, thường là carvedilol hoặc propranolol, theo quyết định của bác sĩ điều trị. Những bệnh nhân phát triển cổ trướng có triệu chứng từ độ ≥2, cả trước hoặc sau thủ thuật, được bắt đầu chế độ ăn ít natri và thuốc lợi tiểu. Đối với những bệnh nhân có cổ trướng độ 3 có triệu chứng, chọc dịch ổ bụng số lượng lớn, bổ sung truyền albumin huyết thanh người khi cần, đã được thực hiện. Những bệnh nhân được chẩn đoán bệnh não gan (HE) tiếp tục dùng rifaximin (550 mg hai lần mỗi ngày) và lactulose đường uống (điều chỉnh để đạt được ít nhất hai lần đi ngoài phân mềm mỗi ngày). Những người phát triển HE sau tắc mạch shunt đã được bắt đầu dự phòng thứ phát kịp thời. Đáng chú ý, không có bệnh nhân nào được truyền albumin huyết thanh người hàng tuần trước hoặc sau thủ thuật.

Tất cả bệnh nhân đều được nội soi đường tiêu hóa trên để đánh giá bệnh giãn tĩnh mạch từ một đến ba tháng sau thủ thuật, sau đó là theo dõi định kỳ ba đến sáu tháng trong năm đầu tiên, và hàng năm sau đó. Chụp cắt lớp vi tính bụng có tương phản được thực hiện 24 giờ sau thủ thuật để xác nhận tắc mạch shunt, với các lần chụp tiếp theo ở sáu tháng, một năm và hai năm; báo cáo hình ảnh mới nhất đã cung cấp thông tin cho các biến dựa trên hình ảnh của nghiên cứu này. Thời gian theo dõi cho tất cả bệnh nhân được đưa vào là tối thiểu một năm và tối đa 32 tháng, hoặc cho đến khi tử vong hoặc ghép gan, tùy điều kiện nào xảy ra trước. Tử vong hoặc ghép gan đều được coi là kết cục tiêu cực cho mục đích của nghiên cứu này.

Kết quả

Bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu

Từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2020, trung tâm của chúng tôi đã thực hiện tắc mạch shunt trên 99 bệnh nhân xơ gan mắc hội chứng shunt cửa chủ. Trong số này, 32 bệnh nhân cũng đã trải qua đặt shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS) và 3 bệnh nhân có ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) đang hoạt động hoặc tiền sử đã được loại trừ. Trong số 64 bệnh nhân còn lại đã nhận tắc mạch shunt như một thủ thuật độc lập, 9 bệnh nhân không được đo gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG), 4 bệnh nhân chỉ có một lần đo HVPG, và 5 bệnh nhân có tài liệu hoặc dữ liệu theo dõi không đầy đủ. Do đó, 46 bệnh nhân, bao gồm 34 bệnh nhân được điều trị HE, 11 bệnh nhân GVB, và 1 bệnh nhân cả hai, với các số đo HVPG trước và sau tắc mạch shunt đầy đủ, cuối cùng đã được đưa vào phân tích cuối cùng (Hình 1).

Hình 1.

Mở trong tab mới
Chi tiết bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.

Đặc điểm bệnh nhân

Nhóm bệnh nhân chủ yếu là nam giới (N=39, 84,8%), với độ tuổi trung bình là 58,02 ± 8,71 tuổi. Bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa được xác định là nguyên nhân chính của xơ gan ở đa số (N=35, 76,1%) bệnh nhân. Tăng huyết áp hệ thống (N=42, 91,3%) là bệnh đi kèm phổ biến nhất, và một tỷ lệ đáng kể (N=37, 80,4%) được phân loại là thừa cân hoặc béo phì. Điểm Child-Turcotte-Pugh (CTP) và MELD (Model for End-Stage Liver Disease) trung vị ban đầu lần lượt là 7 (IQR 7–9) và 15,5 (IQR 11–19). Một shunt cửa chủ lớn duy nhất được quan sát ở 38 bệnh nhân (82,6%), trong khi shunt kép có ở những bệnh nhân còn lại. Loại shunt phổ biến nhất là lienorenal (N=25, 54,3%), tiếp theo là gastrorenal (N=7, 15,2%) và shunt tĩnh mạch vành trái lớn (N=4, 8,7%). Kích thước trung vị của shunt lớn nhất là 15,5 mm, dao động từ 7 mm đến 35 mm.

Trong số 11 bệnh nhân trải qua tắc mạch shunt cho xuất huyết giãn tĩnh mạch dạ dày (GVB), giãn tĩnh mạch dạ dày–thực quản loại 2 (GOV2) có ở 10 bệnh nhân (90,9%), với một bệnh nhân bị giãn tĩnh mạch dạ dày đơn độc loại 1. Trong số 35 bệnh nhân được điều trị bệnh não gan (HE), các chỉ định bao gồm HE tái phát (N=21, 45,7%), một đợt HE rõ ràng đầu tiên nặng (N=10, 21,7%; chín bệnh nhân tiền hôn mê, một bệnh nhân hôn mê gan), và HE dai dẳng (N=4, 8,7%). Mười bệnh nhân (21,7%) có cổ trướng có thể phát hiện được bằng hình ảnh (độ 1 ở tám bệnh nhân) hoặc lâm sàng (độ 2 và 3 ở hai bệnh nhân) trước khi tắc mạch shunt. Tỷ lệ sống sót chung sau một năm sau tắc mạch shunt là 86,96% (N=46; 6 ca tử vong, 13,04%), với thời gian sống trung bình là 47,43 ± 1,9 tuần. Tại thời điểm theo dõi 32 tháng, 21 bệnh nhân đã tử vong (45,65%), với thời gian sống trung bình là 24,59 ± 1,5 tháng và tỷ lệ sống sót là 54,35%. Đáng chú ý, một bệnh nhân đã được ghép gan thành công trong vòng 12 tháng, và hai bệnh nhân trong vòng 32 tháng (Bảng 1 và Hình 2).

Bảng 1.

Chi tiết lâm sàng và nghiên cứu đầy đủ và liên quan tại thời điểm ban đầu và theo dõi của bệnh nhân xơ gan trải qua tắc mạch shunt.

| N | Tối thiểu | Tối đa | Trung bình | Trung vị | SD | P 25–75
---|---|---|---|---|---|---|---
Tuổi (năm) | 46 | 40 | 80 | 58,02 | 60 | 8,7 | 51–63
Hemoglobin (g/L) | 46 | 6,8 | 14,2 | 10,6 | 10,8 | 1,9 | 9,1–12,1
Số lượng bạch cầu (×10^3 trên mỗi mm khối/L) | 46 | 2,4 | 14,2 | 6,2 | 5,9 | | 4,5–8,4
Số lượng tiểu cầu (×10^3 trên mỗi mm khối/L) | 46 | 45 | 178 | 103,8 | 96 | 32,4 | 85–124
Bilirubin toàn phần (mg/dL) | 46 | 0,5 | 13,1 | 2,1 | 1,9 | | 1,3–3,1
Albumin huyết thanh (g/dL) | 46 | 2,2 | 3,8 | 3,02 | 2,9 | 0,4 | 2,8–3,4
Tỷ lệ bình thường hóa quốc tế | 46 | 0,9 | 3,6 | 1,5 | 1,4 | | 1,2–1,7
Creatinine huyết thanh (mg/dL) | 46 | 0,6 | 3,9 | 0,9 | 0,9 | | 0,7–1,2
Natri huyết thanh (meq/L) | 46 | 127 | 144 | 134,8 | 135 | 4,5 | 130–138
Điểm Child Turcotte Pugh | 46 | 5 | 13 | 8,1 | 7 | 2,1 | 7–9
Điểm MELD | 46 | 6 | 29 | 15,8 | 15,5 | 5,7 | 11–19
Amoniac động mạch (μmol/L) | 46 | 24 | 301 | 100,03 | 101,3 | | 74–147
HVPG trước thủ thuật (mm Hg) | 46 | 9 | 21 | 13,4 | 13 | 3,2 | 11–15
HVPG sau thủ thuật (mm Hg) | 46 | 12 | 26 | 16,9 | 16 | 3,6 | 14–19
Phần trăm thay đổi HVPG so với ban đầu | 46 | 5 | 59 | 28,6 | 28,5 | 13,3 | 18–36
Số ngày nằm ICU | 15 | 1 | 8 | 2,8 | 3 | | 2–3,7
Kích thước shunt lớn nhất (tính bằng mm) | 46 | 7 | 35 | 14,9 | 15,5 | | 12–19
Thời gian đến khi chảy máu sau thủ thuật | 5 | 34 | 104 | 58,2 | 69 | | 34,8–83,9
Thời gian nằm viện trong quá trình tắc mạch shunt | 46 | 1 | 19 | 3,4 | 3 | | 2–5
Giới tính | Nam — N = 39, 84,8%
Tiểu đường/tăng huyết áp hệ thống/béo phì | N = 29, 63%/N = 4, 8,7%/N = 9, 19,6%
Nguyên nhân bệnh gan | Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu — N = 35, 76,1%
Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản (ban đầu) | 0—6,5%, I—47,8%, II—43,5%, III—2,2%
Mức độ giãn tĩnh mạch thực quản (lần theo dõi cuối cùng) | 0—21,7%, I—26,1%, II—41,3%, III—10,9%
Thủ thuật được thực hiện cho (chỉ định) | GVB, N = 11, 23,9%; bệnh não gan, N = 34, 73,9%; cả hai, N = 1, 2,2%
Loại bệnh não gan (N = 35) | Tái phát, N = 21, 45,7%, đợt cấp rõ ràng đầu tiên nặng, N = 10, 21,7%, dai dẳng, N = 4, 8,7%
Giãn tĩnh mạch dạ dày (ban đầu) | GOV2 — N = 10/11, 90,9%
Số lượng shunt trước thủ thuật | Một ở 82,6%, hai ở 17,4%
Loại shunt được xác định để tắc mạch | LRS, N = 25, 54,3%GRS, N = 7, 15,2%LCV, N = 4, 8,7%PUV, N = 2, 4,3%MCS, N = 1, 2,2%LRS + GRS, N = 2, 4,3%LRS + LCV, N = 2, 4,3%LRS + MCS, N = 1, 2,2%LRS + PUV. N = 1. 2,2%GRS + PUV, N = 1, 2,2%
Thủ thuật được thực hiện (N = 46) | PARTO, N = 13 (28,3%)CARTO, N = 12 (26,1%)BRTO, N = 8, 17,4%CAATO, N = 7, 15,2%CARTO + PARTO, N = 4, 8,7%CAATO + keo, N = 2, 4,3%
Xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản khi theo dõi | N = 5, 10,9%
Tái phát shunt trên hình ảnh giao thức | N = 11, 23,9%
Nhiễm trùng huyết trong vòng 100 ngày sau thủ thuật | N = 7, 15,2%Nhiễm trùng huyết (N = 2, 28,6%), viêm phổi (N = 2, 28,6%), nhiễm trùng đường tiết niệu (N = 2, 28,6%), viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (N = 1, 14,3%)
Nguyên nhân tử vong trong năm đầu tiên sau thủ thuật | Tổng cộng, N = 6 (13%): sốc nhiễm trùng ở bốn bệnh nhân, thuyên tắc phổi và xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp tính ở một bệnh nhân
Mở trong tab mới
SD: độ lệch chuẩn; LRS: shunt lách-thận; GRS: shunt dạ dày-thận; LCV: shunt tĩnh mạch vành trái; PUV: tĩnh mạch rốn cạnh rốn; MCS: shunt trung tâm-chủ.

Hình 2.

Mở trong tab mới
Phân tích Kaplan–Meier cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sống sót vào cuối 1 năm và theo dõi dài hạn 32 tháng sau khi tắc mạch shunt.

Đặc điểm liên quan đến thủ thuật

Kỹ thuật tắc mạch shunt được sử dụng phổ biến nhất là tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có nút hỗ trợ (PARTO), được thực hiện ở 13 bệnh nhân (28,3%), tiếp theo là tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có cuộn dây hỗ trợ (CARTO) ở 12 bệnh nhân (26,1%). Tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có bóng hỗ trợ (BRTO) được sử dụng ở 8 bệnh nhân (17,4%), và tắc mạch xuôi qua tĩnh mạch có cuộn dây hỗ trợ (CAATO) ở 7 bệnh nhân (15,2%). Các phương pháp kết hợp, chẳng hạn như CARTO + PARTO (N=4, 8,7%) và CAATO + keo (N=2, 4,3%), cũng được áp dụng. Đường tĩnh mạch cảnh là phương pháp tiếp cận chính cho 37 bệnh nhân (80,4%), trong khi phương pháp qua da được sử dụng ở 8 bệnh nhân (17,4%), và kết hợp cả hai ở 1 bệnh nhân (2,2%).

Sau thủ thuật, 15 bệnh nhân (32,6%) cần được theo dõi tại đơn vị chăm sóc tích cực (ICU), với thời gian nằm ICU trung vị là 3 ngày (dao động từ 1 đến 8 ngày). Tổng thời gian nằm viện trung vị cũng là 3 ngày (dao động từ 1 đến 19 ngày), cho thấy thời gian hồi phục tương đối hiệu quả đối với hầu hết bệnh nhân (Hình 3). Gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) được đo trước khi tắc mạch shunt trung bình là 13,4 ± 3,2 mm Hg (trung vị 13, dao động 9–21). Sau khi tắc mạch shunt, HVPG tăng đáng kể lên 16,9 ± 3,7 mm Hg (trung vị 16, dao động 12–26), cho thấy một sự thay đổi có ý nghĩa thống kê (sự khác biệt trung vị Hodges–Lehmann 3,0, p < 0,0001). Phần trăm thay đổi trung bình trong HVPG so với ban đầu là 28,6 ± 13,3%, với một phạm vi đáng chú ý từ 5% đến 59%.

Hình 3.

Mở trong tab mới
Các phương pháp tắc mạch shunt khác nhau được thực hiện ở nhóm bệnh nhân. Giãn tĩnh mạch dạ dày lớn (mũi tên, a) và sự biến mất của giãn tĩnh mạch sau tắc mạch (dấu hoa thị, b) với sự phát triển của cổ trướng (mũi tên, b); shunt lách-thận lớn bị tắc bằng nút (mũi tên, c); tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có bóng hỗ trợ của một shunt lớn (mũi tên, d); một búi giãn tĩnh mạch dạ dày lớn (mũi tên, e) và shunt liên quan (dấu hoa thị, e) và tắc hoàn toàn shunt và loại bỏ giãn tĩnh mạch dạ dày liên quan (mũi tên, f).

Các sự kiện liên quan đến tăng áp cửa

Trước khi tắc mạch shunt, giãn tĩnh mạch thực quản độ thấp (không hoặc độ 1) có ở 25 bệnh nhân (54,3%), trong khi giãn tĩnh mạch độ cao (độ 2 và 3) được ghi nhận ở 21 bệnh nhân (45,7%). Tại thời điểm theo dõi một năm ở những bệnh nhân còn sống (N=40), tỷ lệ giãn tĩnh mạch độ thấp giảm xuống 42,5%, trong khi giãn tĩnh mạch độ cao tăng lên 57,5%. Đến thời điểm theo dõi 32 tháng, trong số 25 bệnh nhân còn sống, giãn tĩnh mạch thực quản độ thấp được quan sát ở 40%, và giãn tĩnh mạch độ cao ở 60%. Mặc dù bệnh giãn tĩnh mạch có dấu hiệu nặng thêm sau khi tắc mạch shunt, xu hướng này không đạt ý nghĩa thống kê.

Xuất huyết giãn tĩnh mạch sau khi tắc mạch shunt chỉ xảy ra ở năm bệnh nhân (10,9%) trong toàn bộ thời gian theo dõi, với thời gian trung vị đến sự kiện xuất huyết là 69 tuần (dao động từ 34 đến 104 tuần). Trước khi tắc mạch shunt, 10 bệnh nhân (21,7%) có cổ trướng có ý nghĩa lâm sàng (độ 1 ở tám bệnh nhân, độ 2 và 3 ở hai bệnh nhân). Sau khi tắc mạch, cổ trướng có ý nghĩa lâm sàng phát triển ở 12 bệnh nhân (26,1%) trong vòng sáu tháng và ở thêm 5 bệnh nhân (11,9%) từ sáu đến mười hai tháng (dữ liệu của 4 bệnh nhân tử vong không có sẵn). Tương tự, bệnh não gan (HE) rõ ràng được quan sát ở ba bệnh nhân (6,5%) trong vòng sáu tháng sau khi tắc mạch và ở thêm bốn bệnh nhân (9,5%) từ sáu đến mười hai tháng. Tái phát shunt cửa chủ (PSS) trên hình ảnh theo dõi được xác định ở 11 bệnh nhân (23,9%).

Các sự kiện lâm sàng và ý nghĩa liên quan đến kết cục

Nhiễm trùng cần nhập viện trong vòng 100 ngày sau tắc mạch shunt xảy ra ở 7 bệnh nhân (15,2%), với tổng tỷ lệ mắc tăng lên 14 bệnh nhân (30,4%) vào thời điểm theo dõi 32 tháng. Các nhiễm trùng phổ biến nhất trong 100 ngày đầu là nhiễm trùng huyết và viêm phổi (mỗi loại ảnh hưởng đến 2 bệnh nhân, chiếm 28,6% số bệnh nhân bị nhiễm trùng), tiếp theo là nhiễm trùng đường tiết niệu (2 bệnh nhân, 28,6%) và viêm phúc mạc do vi khuẩn tự phát (1 bệnh nhân, 14,3%). Sáu bệnh nhân (13%) tử vong trong năm đầu tiên sau thủ thuật; nguyên nhân chính là sốc nhiễm trùng (4 bệnh nhân, 66,7%), với mỗi trường hợp tử vong do xuất huyết giãn tĩnh mạch cấp tính và thuyên tắc phổi lớn. Trong suốt 32 tháng theo dõi, tổng cộng 21 bệnh nhân (45,7%) đã tử vong sau thủ thuật tắc mạch shunt.

Sự phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) trong tổng thời gian theo dõi, sau năm đầu tiên sau khi tắc mạch shunt, được ghi nhận ở bảy bệnh nhân (15,2%). Một mối liên hệ đáng kể được tìm thấy giữa nhiễm trùng cần nhập viện trong vòng 100 ngày sau tắc mạch và tử vong một năm (p = 0,003); tuy nhiên, nhiễm trùng sớm này không liên quan đáng kể đến tổng tỷ lệ tử vong ở 32 tháng (p = 0,68). Ngược lại, nhiễm trùng cần nhập viện sau năm đầu tiên sau khi tắc mạch shunt có mối liên hệ mạnh mẽ và đáng kể với tử vong dài hạn (nguy cơ tương đối 2,7, KTC 95% 1,54–4,76, p < 0,001). Phân tích hồi quy đa biến tiếp tục xác nhận rằng chỉ nhiễm trùng sau 12 tháng sau tắc mạch mới là yếu tố dự báo độc lập về tử vong (p = 0,001, tỷ lệ chênh 4,1, KTC 95% 1,68–9,72). Cả điểm Child-Turcotte-Pugh (CTP) và điểm MELD (Model for End-Stage Liver Disease) đều không cho thấy mối liên hệ đáng kể với tái phát shunt hoặc tử vong chung dài hạn trong nhóm này.

Các kết cục có ý nghĩa liên quan đến HVPG

Bệnh nhân được phân thành các nhóm dựa trên ngưỡng gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG): ≤13 mm Hg hoặc >13 mm Hg trước thủ thuật, và ≤16 mm Hg hoặc >16 mm Hg sau thủ thuật, sử dụng các giá trị trung vị. HVPG sau thủ thuật vượt quá 16 mm Hg có liên quan đáng kể đến sự phát triển cổ trướng từ 1 đến 6 tháng sau thủ thuật (nguy cơ tương đối 1,6, KTC 95% 1,1–2,3, p = 0,01). Tương tự, sự tăng HVPG so với mức nền hơn 4 mm Hg cũng dự đoán đáng kể sự khởi phát cổ trướng trong cùng khoảng thời gian 1 đến 6 tháng sau tắc mạch (p = 0,02). Tuy nhiên, cả ngưỡng HVPG ban đầu lẫn sau thủ thuật đều không cho thấy mối liên quan đáng kể với sự phát triển cổ trướng từ 6 đến 12 tháng sau khi tắc mạch shunt.

Sự xuất hiện của bệnh não gan (HE) rõ ràng sau thủ thuật, cả trong vòng 1–6 tháng và 6–12 tháng, không bị ảnh hưởng đáng kể bởi ngưỡng HVPG ban đầu hoặc sau thủ thuật. Tương tự, tỷ lệ nhiễm trùng huyết cần nhập viện trong vòng 100 ngày và sau 12 tháng sau khi tắc mạch shunt không bị ảnh hưởng đáng kể bởi ngưỡng HVPG ở thời điểm ban đầu hoặc sau khi tắc mạch shunt. Mặc dù nguy cơ tăng phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) sau năm đầu tiên sau thủ thuật được quan sát ở bệnh nhân có HVPG sau thủ thuật vượt quá 16 mm Hg, xu hướng này không đạt ý nghĩa thống kê (nguy cơ tương đối 1,3, KTC 95% 0,99–1,67, p = 0,053). Hơn nữa, phần trăm thay đổi HVPG so với mức nền không cho thấy mối liên hệ đáng kể với bất kỳ tiêu chí kết cục nào được điều tra trong nghiên cứu này (Hình 4).

Hình 4.

Mở trong tab mới
Ý nghĩa của áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau thủ thuật được đo bằng HVPG đối với các kết cục lâm sàng, xét nghiệm và bệnh nhân khác nhau.

Thảo luận

Các shunt cửa chủ tự phát lớn (PSS) ở bệnh nhân xơ gan liên quan rõ ràng đến bệnh não gan (HE) và giảm tỷ lệ sống sót không cần ghép tạng, bất kể chức năng gan, điểm MELD (Model for End-Stage Liver Disease) thấp hơn hay điều trị bằng thuốc chẹn beta 3. Tắc mạch sớm các PSS lớn có triệu chứng đã được liên kết với cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh xơ gan, cho thấy khả năng kiểm soát xuất huyết giãn tĩnh mạch dạ dày tốt hơn và ngăn ngừa tái phát HE 13. Các nghiên cứu hạn chế về tắc mạch shunt đã khám phá toàn bộ phổ các biến số lâm sàng và xét nghiệm ảnh hưởng đến kết cục. Nghiên cứu trước đây chỉ ra rằng điểm MELD >11–15 và điểm Child-Turcotte-Pugh (CTP) trên 11 tương quan với kết cục tiêu cực, trong khi giá trị độ cứng gan dưới 21,6 kPa trước tắc mạch có liên quan đến cải thiện tỷ lệ sống sót và ít biến cố bất lợi hơn. Hơn nữa, tắc mạch shunt được thực hiện sớm trong quá trình bệnh thường dẫn đến tăng tỷ lệ sống sót không cần ghép tạng 14.

Nghiên cứu hiện tại của chúng tôi đóng góp những hiểu biết mới bằng cách làm rõ mối liên hệ giữa áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau tắc mạch shunt và các kết cục lâm sàng trong một đoàn hệ lớn tại một trung tâm duy nhất. Đây là loạt nghiên cứu lớn nhất phân tích tắc mạch shunt với các phép đo gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) nối tiếp, kết hợp nhiều kỹ thuật tắc mạch tiên tiến khác nhau. Chúng tôi quan sát thấy tỷ lệ sống sót một năm xấp xỉ 87% và tỷ lệ sống sót đáng chú ý là 55% sau hơn 2,5 năm. Một phát hiện quan trọng là mối liên hệ mạnh mẽ giữa sự phát triển của nhiễm trùng (nhiễm trùng huyết)—cả trong vòng 100 ngày và sau năm đầu tiên sau tắc mạch—và tử vong ở 12 và 32 tháng, tương ứng. Thật vậy, việc cần nhập viện do nhiễm trùng được xác định là yếu tố dự báo độc lập duy nhất về tử vong dài hạn ở bệnh nhân xơ gan trải qua tắc mạch shunt.

Hơn nữa, phân tích của chúng tôi tiết lộ rằng mức tăng HVPG vượt quá 4 mm Hg so với mức ban đầu và mức tăng tuyệt đối lên hơn 16 mm Hg ngay sau thủ thuật dự đoán đáng kể sự phát triển của cổ trướng sớm và muộn. Mức tăng HVPG tuyệt đối sau tắc mạch shunt lên trên 16 mm Hg cũng cho thấy xu hướng tăng tỷ lệ mắc ung thư gan nguyên phát. Điều quan trọng là, phần trăm thay đổi HVPG so với mức ban đầu không cho thấy tác động đáng kể đến bất kỳ kết cục lâm sàng nào. Những phát hiện này cung cấp một sự hiểu biết sâu sắc hơn về động học áp lực tĩnh mạch cửa và các tác động hữu hình của chúng đối với tiên lượng bệnh nhân.

So sánh kết quả của chúng tôi với tài liệu hiện có, Tanihata và cộng sự 9 báo cáo rằng mức tăng HVPG vượt quá 5 mm Hg sau tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có bóng hỗ trợ (BRTO) làm trầm trọng thêm đáng kể giãn tĩnh mạch thực quản, đặc biệt ở bệnh nhân Child-Turcotte-Pugh (CTP) nhóm B, với giãn tĩnh mạch có sẵn và mức độ cao hơn dự đoán tình trạng nặng thêm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù tình trạng giãn tĩnh mạch nặng thêm rõ ràng sau thủ thuật, chỉ 1 trong 10 bệnh nhân bị chảy máu trong thời gian theo dõi. Kết quả thuận lợi này, mặc dù gánh nặng giãn tĩnh mạch tăng lên, có thể là do hai yếu tố quan trọng: tối ưu hóa nhất quán liệu pháp thuốc chẹn beta trước và sau khi tắc mạch, và việc sử dụng các kỹ thuật tắc mạch vượt trội như tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có nút hỗ trợ (PARTO) và tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có cuộn dây hỗ trợ (CARTO) có hoặc không có keo. Những phương pháp tiên tiến này đảm bảo tắc mạch hoàn toàn hơn các búi giãn tĩnh mạch và các nhánh của chúng, làm giảm hiệu quả các biến cố lâm sàng ngay cả khi bệnh giãn tĩnh mạch nặng thêm.

Trong một nghiên cứu của Uehara và cộng sự, một phát hiện gây tranh cãi cho thấy mức tăng HVPG ≥20% so với mức ban đầu cải thiện chức năng gan, không quan sát thấy bệnh não gan hoặc chảy máu đáng kể sau BRTO 10. Tuy nhiên, các tài liệu hiện tại liên tục liên kết HVPG tăng cao với tăng nguy cơ xuất huyết giãn tĩnh mạch, cổ trướng, nhiễm trùng, HE, tiến triển bệnh gan và phát triển ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) 14,15. Các kết quả mâu thuẫn của nghiên cứu Uehara có thể xuất phát từ các yếu tố gây nhiễu không được kiểm soát. Phù hợp với các tài liệu rộng hơn, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy rằng HVPG tăng >4 mm Hg so với mức ban đầu và mức tăng tuyệt đối trên 16 mm Hg có liên quan đến tỷ lệ cổ trướng cao hơn. Điều này phù hợp với một nghiên cứu đa trung tâm lớn ở Hàn Quốc cho thấy chỉ nhóm CTP loại C mới liên quan đến tái xuất huyết sau tắc mạch shunt, ủng hộ quan điểm rằng việc tăng HVPG sau thủ thuật làm trầm trọng thêm các biến cố tăng áp cửa thay vì cải thiện mức độ nặng của bệnh gan 16.

Tương tự, Park và cộng sự đã chứng minh thành công kỹ thuật 100% trong tắc mạch xuất huyết giãn tĩnh mạch dạ dày bằng PARTO, nhưng 53% bệnh nhân bị nặng thêm giãn tĩnh mạch 11. Nghiên cứu của họ ghi nhận mối liên hệ đáng kể giữa HVPG và sự nặng thêm giãn tĩnh mạch thực quản, mặc dù các chi tiết về việc tối ưu hóa thuốc chẹn beta và các yếu tố gây nhiễu khác không được thảo luận. Hơn nữa, việc cải thiện chức năng gan sau PARTO chỉ là tạm thời, kéo dài sáu tháng, và không tương quan đáng kể với áp lực tĩnh mạch cửa trước hoặc sau thủ thuật, cho thấy rằng các yếu tố khác, chẳng hạn như kiểm soát nguyên nhân, có thể đóng vai trò lớn hơn trong việc cải thiện mức độ nặng của bệnh gan. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, các kết cục trung hạn và dài hạn chủ yếu bị ảnh hưởng bởi sự phát triển của nhiễm trùng sau tắc mạch shunt. Mặc dù một nghiên cứu trước đây về tắc mạch shunt cho HE đã liên kết điểm CTP trên 11 với tỷ lệ tử vong cao hơn 17, nghiên cứu của chúng tôi, bao gồm các bệnh nhân mắc bệnh ít nghiêm trọng hơn, không tìm thấy ý nghĩa thống kê này.

Một đánh giá hồi cứu từ Bệnh viện Royal Free, London, của Privitera và cộng sự, đã tiết lộ rằng những bệnh nhân không cải thiện sau thủ thuật thường tử vong do nhiễm trùng huyết, với 20% phát triển cổ trướng nặng và khoảng 8% bị xuất huyết giãn tĩnh mạch. Đáng chú ý, nghiên cứu của họ không tìm thấy mối liên hệ giữa điểm MELD trước thủ thuật và kết cục, cho thấy rằng MELD >11 có thể không phải là phương pháp phân tầng tối ưu, và một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân được tắc mạch vẫn phát triển các biến chứng liên quan đến tăng áp cửa. Những phát hiện này phù hợp với các quan sát của chúng tôi. Privitera và cộng sự ủng hộ việc đánh giá bệnh nhân chi tiết hơn, bao gồm đo áp lực tĩnh mạch cửa, để xác định các nhóm nhỏ có nguy cơ biến chứng thấp hơn 18. Nghiên cứu của chúng tôi, bằng cách phân tích các kết cục lâm sàng dựa trên các phép đo HVPG trước và sau khi tắc mạch shunt, đã xác định rằng mức tăng HVPG tuyệt đối ≥16 mm Hg, mức tăng HVPG liên quan >4 mm Hg so với mức ban đầu, và sự xuất hiện của nhiễm trùng sau thủ thuật thực sự là những yếu tố dự báo kết cục tiêu cực, bao gồm các biến chứng tăng áp cửa, phát triển HCC và giảm tỷ lệ sống sót không cần ghép tạng.

Nghiên cứu của chúng tôi có một số điểm mạnh chính, đáng chú ý nhất là đây là cuộc điều tra một trung tâm lớn nhất cho đến nay đã phân tích tỉ mỉ các kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan trải qua tắc mạch shunt vì bệnh não gan hoặc xuất huyết giãn tĩnh mạch dạ dày, đặc biệt trong bối cảnh áp lực tĩnh mạch cửa trước và sau thủ thuật. Điều này cho phép chúng tôi xác định chính xác một phân nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao hơn các kết cục bất lợi dựa trên HVPG cơ bản và sau thủ thuật. Các hàm ý thực tiễn của phát hiện của chúng tôi rất quan trọng: đánh giá HVPG trước và sau tắc mạch shunt có thể đóng vai trò là một công cụ thiết yếu để xác định bệnh nhân cần theo dõi tăng cường nhiễm trùng, hướng dẫn đánh giá và kiểm soát các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng, và tối ưu hóa liệu pháp thuốc chẹn beta và thuốc lợi tiểu để quản lý các biến chứng tăng áp cửa không mong muốn. Những hiểu biết sâu sắc này cũng nhấn mạnh tầm quan trọng của việc giám sát chặt chẽ sự phát triển ung thư biểu mô tế bào gan. Cuối cùng, đối với những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ hoặc biến chứng mới nổi này, việc xem xét sớm ghép gan có thể cải thiện đáng kể tỷ lệ sống sót (Hình 5, đồ họa tóm tắt thông tin).

Hình 5.

Mở trong tab mới
Đồ họa tóm tắt thông tin nghiên cứu.

Mặc dù có những điểm mạnh, nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm duy nhất của chúng tôi vẫn có những hạn chế cần được xác nhận thông qua các nghiên cứu tiền cứu được thiết kế tốt. Ảnh hưởng chính xác của liệu pháp thuốc chẹn beta và hiệu quả của việc tối ưu hóa mục tiêu của nó cần được khám phá thêm, lý tưởng là thông qua các nghiên cứu có nhóm đối chứng. Việc phát triển các tiêu chí lựa chọn chặt chẽ, được xác định rõ ràng trong nghiên cứu tương lai cũng có thể hỗ trợ đáng kể trong việc xác định các biến số lâm sàng và xét nghiệm cụ thể liên quan đến cải thiện chức năng gan sau khi tắc mạch shunt. Ngoài ra, do thiết kế hồi cứu, cắt ngang, tính toán cỡ mẫu chính thức không được thực hiện, điều này có thể hạn chế khả năng khái quát hóa một số phát hiện. Cuối cùng, tác động khác biệt của các phương pháp tắc mạch shunt khác nhau đến kết cục bệnh nhân dài hạn cần được làm rõ thêm thông qua các nghiên cứu so sánh chuyên biệt.

Kết luận

Nghiên cứu này chứng minh rằng cả gradient áp lực tĩnh mạch gan (HVPG) ban đầu và sau thủ thuật, cùng với những thay đổi động học của chúng, là những yếu tố quyết định quan trọng đối với các kết cục lâm sàng trung hạn và dài hạn ở bệnh nhân xơ gan trải qua tắc mạch shunt vì bệnh não gan hoặc xuất huyết giãn tĩnh mạch dạ dày. Cụ thể, mức tăng HVPG lớn hơn 4 mm Hg so với mức ban đầu và mức tăng HVPG tuyệt đối lên ⩾16 mm Hg sau thủ thuật có liên quan đáng kể đến các biến cố tăng áp cửa có ý nghĩa lâm sàng. Hơn nữa, nhiễm trùng huyết sau tắc mạch shunt nổi lên như một yếu tố nguy cơ quan trọng và độc lập đối với tử vong dài hạn sau thủ thuật. Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi huyết động liên tục và quản lý chủ động ở nhóm bệnh nhân này.

Chú thích cuối trang

Đóng góp của tác giả: Sasidharan Rajesh đã tham gia vào việc lên ý tưởng, phương pháp luận, quản lý dữ liệu, viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận; Cyriac Abby Philips đã tham gia vào việc lên ý tưởng, hình dung, phương pháp luận, viết (bản gốc và xem xét), xác nhận; Rizwan Ahamed đã tham gia vào việc viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận, giám sát; Shobhit Singh đã tham gia vào việc quản lý dữ liệu, viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận; Jinsha K Abduljaleel đã tham gia vào việc viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận, giám sát; Ajit Tharakan đã tham gia vào việc viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận, giám sát; Philip Augustine đã tham gia vào việc viết (xem xét và chỉnh sửa), xác nhận và giám sát.
Tác giả (các tác giả) đã tuyên bố không có xung đột lợi ích tiềm ẩn nào đối với nghiên cứu, quyền tác giả và/hoặc xuất bản bài viết này.
Phê duyệt đạo đức: Nghiên cứu này đã được Hội đồng Đánh giá Thể chế của Viện Gan, Bệnh viện Rajagiri (CoEGIS/TLI/RAJH:83/12/2022) phê duyệt về mặt đạo đức. Tất cả các tác giả xác nhận rằng họ chịu trách nhiệm về tất cả các khía cạnh của công việc (nếu áp dụng, bao gồm quyền truy cập đầy đủ dữ liệu, tính toàn vẹn của dữ liệu và độ chính xác của phân tích dữ liệu) trong việc đảm bảo rằng các câu hỏi liên quan đến độ chính xác hoặc tính toàn vẹn của bất kỳ phần nào của công việc đều được điều tra và giải quyết một cách thích hợp.
Tài trợ: Tác giả (các tác giả) không nhận được hỗ trợ tài chính cho nghiên cứu, quyền tác giả và/hoặc xuất bản bài viết này.
Đồng ý có thông tin: Yêu cầu lấy sự đồng ý từ người đại diện hợp pháp (trong trường hợp bệnh nhân đã mất) đã được Hội đồng Đánh giá Thể chế/Ủy ban Đạo đức miễn trừ.
Đăng ký thử nghiệm: Không áp dụng vì đây không phải là một thử nghiệm ngẫu nhiên tiền cứu.
ORCID iD: Cyriac Abby Philips https://orcid.org/0000-0002-9587-336X

Tài liệu tham khảo

• 1. Saad WE. Hội chứng shunt cửa chủ và quản lý nội mạch bệnh não gan. Semin Intervent Radiol 2014; 31(3): 262–265. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 2. Philips CA, Ahamed R, Rajesh S, et al. Ngoài phạm vi và keo dán: cập nhật về đánh giá và quản lý giãn tĩnh mạch dạ dày. BMC Gastroenterol 2020; 20(1): 361. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 3. Simón-Talero M, Roccarina D, Martínez J, et al. Nhóm Baveno VI-SPSS từ Hợp tác Baveno. Mối liên hệ giữa shunt cửa chủ và tăng biến chứng và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan. Gastroenterology 2018; 154(6): 1694–1705.e4. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 4. Nardelli S, Riggio O, Turco L, et al. Mức độ liên quan của shunt cửa chủ tự phát được phát hiện bằng CT ở bệnh nhân xơ gan. Radiology 2021; 299(1): 133–140. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 5. Praktiknjo M, Simón-Talero M, Römer J, et al. Nhóm Baveno VI-SPSS của Hợp tác Baveno. Tổng diện tích shunt cửa chủ tự phát độc lập dự đoán bệnh não gan và tỷ lệ tử vong ở bệnh xơ gan. J Hepatol 2020; 72(6): 1140–1150. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 6. Philips CA, Rajesh S, Augustine P, et al. Shunt cửa chủ và bệnh não gan khó chữa: lựa chọn bệnh nhân và các lựa chọn hiện tại. Hepat Med 2019; 11: 23–34. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 7. Philips CA, Rajesh S, George T, et al. Tắc mạch shunt sớm, muộn hoặc không tắc mạch ở bệnh nhân xơ gan và bệnh não gan liên quan đến shunt cửa chủ. Indian J Gastroenterol 2020; 39(4): 377–387. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 8. Maydeo A, Patil G. Cách tiếp cận bệnh nhân giãn tĩnh mạch dạ dày. Gastroenterology 2022; 162(3): 689–695. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 9. Tanihata H, Minamiguchi H, Sato M, et al. Thay đổi gradient áp lực hệ thống cửa sau khi tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có bóng hỗ trợ giãn tĩnh mạch dạ dày và sự nặng thêm của giãn tĩnh mạch thực quản. Cardiovasc Intervent Radiol 2009; 32(6): 1209–1216. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 10. Uehara H, Akahoshi T, Tomikawa M, et al. Dự đoán chức năng gan cải thiện sau khi tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có bóng hỗ trợ: mối liên hệ với gradient áp lực tĩnh mạch gan. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27(1): 137–141. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 11. Park JW, Yoo JJ, Kim SG, et al. Thay đổi áp lực tĩnh mạch cửa và kết cục lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan bị giãn tĩnh mạch dạ dày sau tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có nút hỗ trợ. Gut Liver 2020; 14(6): 783–791. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 12. Bewick V, Cheek L, Ball J. Tổng quan thống kê 14: hồi quy logistic. Crit Care 2005; 9(1): 112–118. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 13. Nardelli S, Riggio O, Gioia S, et al. Shunt cửa chủ tự phát trong xơ gan: các khía cạnh lâm sàng và điều trị. World J Gastroenterol 2020; 26(15): 1726–1732. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 14. Rajesh S, Philips CA, Ahamed R, et al. Bạn hay thù? Shunt cửa chủ tự phát trong xơ gan – hiểu biết hiện tại và triển vọng tương lai. Can J Gastroenterol Hepatol 2021; 2021: 8795115. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 15. Bochnakova T. Gradient áp lực tĩnh mạch gan. Clin Liver Dis (Hoboken) 2021; 17(3): 144–148. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 16. Jang SY, Kim GH, Park SY, et al. Kết cục lâm sàng của tắc mạch ngược qua tĩnh mạch có bóng hỗ trợ trong điều trị xuất huyết giãn tĩnh mạch dạ dày ở bệnh nhân Hàn Quốc bị xơ gan: một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm. Clin Mol Hepatol 2012; 18(4): 368–374. [DOI] [Bài viết PMC miễn phí] [PubMed] [Google Scholar]
• 17. Philips CA, Kumar L, Augustine P. Tắc mạch shunt cho hội chứng shunt cửa chủ liên quan đến bệnh não gan khó chữa – kinh nghiệm một trung tâm trên 21 bệnh nhân từ Kerala. Indian J Gastroenterol 2017; 36(5): 411–419. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]
• 18. Privitera G, Figorilli F, Jalan R, et al. Tắc mạch shunt cửa chủ và cổ trướng tái phát: một loạt ca bệnh tại một trung tâm. Gastroenterology 2018; 155(5): 1649–1650. [DOI] [PubMed] [Google Scholar]