SAGE Open Med
. 29 de octubre de 2023;11:20503121231208655. doi: 10.1177/20503121231208655

Resultados clínicos relacionados con las presiones portales antes y después de la embolización de grandes derivaciones portosistémicas en la cirrosis

Sasidharan Rajesh

Sasidharan Rajesh

1Radiología Hepatobiliar Intervencionista, The Liver Institute, Center of Excellence in GI Sciences, Rajagiri Hospital, Chunangamvely, Aluva, Kerala, India
1, Cyriac Abby Philips

Cyriac Abby Philips

2Hepatología Clínica y Traslacional y Monarch Liver Laboratory, The Liver Institute, Center for Excellence in Gastrointestinal Sciences, Rajagiri Hospital, Aluva, Kerala, India
2,✉, Rizwan Ahamed

Rizwan Ahamed

3Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal Avanzada, Center of Excellence in GI Sciences, Rajagiri Hospital, Chunangamvely, Aluva, Kerala, India
3, Shobhit Singh

Shobhit Singh

1Radiología Hepatobiliar Intervencionista, The Liver Institute, Center of Excellence in GI Sciences, Rajagiri Hospital, Chunangamvely, Aluva, Kerala, India
1, Jinsha K Abduljaleel

Jinsha K Abduljaleel

3Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal Avanzada, Center of Excellence in GI Sciences, Rajagiri Hospital, Chunangamvely, Aluva, Kerala, India
3, Ajit Tharakan

Ajit Tharakan

3Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal Avanzada, Center of Excellence in GI Sciences, Rajagiri Hospital, Chunangamvely, Aluva, Kerala, India
3, Philip Augustine

Philip Augustine

3Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal Avanzada, Center of Excellence in GI Sciences, Rajagiri Hospital, Chunangamvely, Aluva, Kerala, India
3
1Radiología Hepatobiliar Intervencionista, The Liver Institute, Center of Excellence in GI Sciences, Rajagiri Hospital, Chunangamvely, Aluva, Kerala, India
2Hepatología Clínica y Traslacional y Monarch Liver Laboratory, The Liver Institute, Center for Excellence in Gastrointestinal Sciences, Rajagiri Hospital, Aluva, Kerala, India
3Gastroenterología y Endoscopia Gastrointestinal Avanzada, Center of Excellence in GI Sciences, Rajagiri Hospital, Chunangamvely, Aluva, Kerala, India
✉
Cyriac Abby Philips, Departamento de Hepatología Clínica y Traslacional, The Liver Institute, Center for Excellence in Gastrointestinal Sciences, Planta Baja, Fase II, Torre-3, Rajagiri Hospital, Aluva, Kerala 683112, India. Correo electrónico: abbyphilips@theliverinst.in
Recibido: 25 de febrero de 2023; Aceptado: 3 de octubre de 2023;
© El/Los Autor(es) 2023
Este artículo se distribuye bajo los términos de la Licencia Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) que permite el uso no comercial, la reproducción y la distribución de la obra sin permiso adicional, siempre que la obra se atribuya según lo especificado en las páginas de SAGE y Open Access (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage).
Aviso de derechos de autor de PMC
PMCID: PMC10617273 PMID: 37915841

Resumen

Objetivos:

Este estudio tuvo como objetivo investigar las implicaciones clínicas de los cambios dinámicos en el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) antes y después de la embolización de grandes derivaciones portosistémicas (DPS) en pacientes con cirrosis. Si bien la embolización de la derivación es un tratamiento reconocido para la hemorragia por várices gástricas (HVG) y la encefalopatía hepática (EH), el significado preciso de las alteraciones de la presión portal en los resultados clínicos posteriores y el pronóstico del paciente ha permanecido en gran parte inexplorado. Esta investigación buscó cerrar esta brecha de conocimiento correlacionando la dinámica del GPVH con una serie de eventos clínicos.

Métodos:

Realizamos un análisis retrospectivo de centro único de 46 pacientes que se sometieron a embolización por HVG, EH o ambas, entre enero de 2018 y octubre de 2020. El estudio se centró específicamente en individuos en los que se registraron mediciones del GPVH tanto antes como después del procedimiento de embolización, lo que permitió una evaluación integral de los cambios dinámicos de la presión portal. Luego, estas mediciones se correlacionaron meticulosamente con varios resultados de los pacientes para discernir cualquier asociación significativa.

Resultados:

La cohorte de estudio fue predominantemente masculina. Las derivaciones lienorrenales representaron el tipo más común de DPS. La embolización se realizó para EH en 34 pacientes y para HVG en 11. Las tasas de supervivencia fueron del 86.96% a los 12 meses y del 54.35% a los 32 meses. En particular, el GPVH medio aumentó significativamente de 13.4 ± 3.2 mm Hg antes de la embolización a 16.9 ± 3.7 mm Hg después de la oclusión (p < 0.001). Cinco pacientes (10.9%) experimentaron hemorragia varicosa y cuatro (9.5%) desarrollaron EH manifiesta durante el seguimiento. La ocurrencia de infecciones dentro de los 100 días y después de un año post-procedimiento se correlacionó con la mortalidad a los 12 y 32 meses, respectivamente. Una elevación del GPVH superior a 4 mm Hg desde el inicio y un aumento absoluto a más de 16 mm Hg inmediatamente después del procedimiento predijeron significativamente la aparición de ascitis de inicio temprano y tardío.

Conclusión:

Nuestros hallazgos subrayan la importancia de una monitorización vigilante de las infecciones y una gestión juiciosa de los betabloqueantes y diuréticos después de la embolización de la derivación. Dichas medidas son cruciales para optimizar los resultados clínicos en pacientes cirróticos. Además, comprender los cambios dinámicos en las presiones portales, particularmente la elevación del GPVH, puede ayudar a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse de un trasplante de hígado temprano, pendiente de validación mediante estudios prospectivos.

Palabras clave: GPVH, hemorragia varicosa, HPCS, hipertensión portal, CHC

Introducción

El síndrome de derivación portosistémica (SDPS) en la cirrosis representa una manifestación clínica crítica dentro de la progresión natural de la enfermedad hepática. Las grandes derivaciones portosistémicas (DPS) se implican con frecuencia en complicaciones graves como la hemorragia por várices gástricas (HVG) o la encefalopatía hepática (EH) espontánea. Estas derivaciones también pueden contribuir a la HVG recurrente, la falta de control de la hemorragia y la EH recurrente o persistente, lo que a menudo conduce a hospitalizaciones repetidas y a una disminución significativa de la calidad de vida de los individuos afectados 1,2. Si bien el SDPS espontáneo (SPSS) se consideró históricamente un "canal de descompresión" para la hipertensión portal en la cirrosis avanzada, la evidencia contemporánea refuta esta noción, indicando su asociación con el empeoramiento de la enfermedad hepática y el aumento de la gravedad de la hipertensión portal.

La presencia de grandes derivaciones, particularmente según lo revelado a través de imágenes transversales con contraste, se ha relacionado consistentemente con tasas de mortalidad más altas y un mayor riesgo de complicaciones 3,4. Además, el área transversal acumulada de SPSS, en lugar del diámetro de una única derivación grande, ha surgido como un predictor más preciso de resultados adversos, incluida la aparición de EH o el aumento de la mortalidad, incluso en pacientes con enfermedad hepática crónica avanzada que exhiben una función hepática conservada 5. En consecuencia, la embolización de grandes DPS en pacientes cirróticos ha demostrado ser eficaz para controlar la HVG y reducir la frecuencia de EH manifiesta, como lo demuestran múltiples estudios de alta calidad.

Estudios anecdóticos sugieren además que la oclusión temprana de grandes DPS ofrece mayores beneficios en comparación con la no embolización o la embolización tardía en pacientes con cirrosis que experimentan EH recurrente o refractaria 6–8. Si bien la embolización de la derivación se considera generalmente un procedimiento seguro con complicaciones locales mínimas, persisten algunas preocupaciones con respecto a su potencial para exacerbar la hipertensión portal y empeorar la enfermedad varicosa. Por ejemplo, Tanihata et al. 9 informaron que la obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón (OTROB) de las várices gástricas intensificó las várices esofágicas, correlacionándose con un aumento post-procedimiento en el gradiente de presión sistémica portal que excedía los 5 mm Hg.

Por el contrario, algunos investigadores han propuesto que un aumento en las presiones portales, reflejado por un gradiente de presión venosa hepática (GPVH) elevado post-procedimiento, podría estar asociado con una función hepática mejorada. Uehara et al. 10 sugirieron de manera controvertida que un aumento del GPVH superior al 20% desde el inicio predijo una mejor función hepática después de la embolización de la derivación. Sin embargo, Park et al. 11 presentaron hallazgos contrastantes, demostrando que la embolización de grandes DPS condujo a un aumento del GPVH, elevando significativamente el riesgo de progresión sintomática de las várices esofágicas, a pesar de una mejora temporal en la función hepática durante un seguimiento de seis meses.

La literatura existente consiste predominantemente en un número limitado de estudios de cohortes pequeños que se centran principalmente en los cambios relacionados con el GPVH y las complicaciones de la hipertensión portal, particularmente los eventos varicosos después de la embolización de la derivación. Existe un vacío significativo en la investigación publicada con respecto a la evaluación de resultados clínicos más amplios en el contexto de los cambios del GPVH antes y después de la embolización de la derivación. Específicamente, hay una falta de estudios exhaustivos que evalúen los eventos relacionados con el hígado (por ejemplo, HVG, ascitis, EH, recurrencia de la derivación, carcinoma hepatocelular (CHC)) y no relacionados con el hígado (por ejemplo, sepsis, mortalidad a corto y largo plazo) entre pacientes cirróticos que se someten a embolización de la derivación por HVG, EH o ambas. Este estudio tiene como objetivo abordar esta brecha crítica proporcionando un análisis detallado de estas asociaciones.

Métodos

Pacientes

Este estudio incluyó rigurosamente a todos los pacientes de 18 años o más diagnosticados con cirrosis e hipertensión portal de nuestro centro terciario de tratamiento de enfermedades hepáticas en Kochi, Kerala, India. Los participantes fueron seleccionados si se sometieron a embolización de la derivación por EH recurrente o persistente, HVG recurrente o HVG que no respondía al control, o una combinación de estas condiciones. Un protocolo estricto exigía la medición del GPVH tanto antes como después del procedimiento en intervalos predefinidos. Se excluyeron los pacientes que se sometieron a embolización pero no consintieron en la medición del GPVH según el protocolo, así como aquellos que se sometieron tanto a embolización de la derivación como a la colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT).

Para asegurar un análisis enfocado, también se excluyeron los pacientes que habían recibido tratamiento previo para cáncer de hígado, fueron diagnosticados con cáncer de hígado durante la evaluación del síndrome de derivación, o presentaron insuficiencia hepática aguda sobre crónica, ascitis recurrente o refractaria que requería paracentesis, sepsis incontrolada, shock séptico o hipovolémico refractario, insuficiencia multiorgánica, trombosis maligna o no maligna del tronco de la vena porta principal, o múltiples derivaciones que planteaban altos desafíos técnicos. Solo los pacientes que completaron un mínimo de un año de seguimiento, o un máximo de 32 meses desde el procedimiento (o hasta la muerte o el trasplante de hígado, lo que ocurriera primero), se incluyeron en el análisis final, proporcionando un conjunto de datos robusto para la evaluación de resultados.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software estadístico MedCalc (Ostend, Bélgica). Los datos se presentan como media ± desviación estándar o como mediana con rango intercuartílico (RIC) entre corchetes. Se empleó un análisis de varianza de una vía para evaluar las diferencias en las medias de las variables de investigación basales entre los grupos. Un valor p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo. Para las comparaciones de variables nominales, se utilizó la prueba exacta de Fisher, particularmente para tamaños de muestra pequeños. Las variables continuas se evaluaron utilizando la prueba U de Mann–Whitney. Dado el tamaño de muestra relativamente pequeño, se aplicó una regresión logística exacta con el método R 2 de Cox-Snell para identificar parámetros independientes relacionados con la mortalidad 12. La probabilidad de supervivencia del paciente hasta los puntos finales del estudio se calculó utilizando el método de Kaplan–Meier y se representó visualmente a través de curvas de tiempo de supervivencia, proporcionando una representación clara del pronóstico del paciente durante el período de seguimiento.

Medidas de resultados primarias y secundarias

En todos los pacientes incluidos, el GPVH (expresado en mm Hg) se midió meticulosamente antes y después de la embolización de la derivación, adhiriéndose a protocolos estándar y validados 9,10. La elevación del GPVH desde el inicio y el cambio porcentual en el GPVH después de la embolización de la derivación se calcularon con precisión para cada individuo. Posteriormente, los pacientes se categorizaron en función de los valores medianos del GPVH, tanto antes como después de la embolización de la derivación, así como por el grado de elevación del GPVH y el cambio porcentual, para facilitar los análisis comparativos. El objetivo principal fue investigar el espectro de eventos clínicos en pacientes cirróticos que se someten a embolización de la derivación en relación con estas métricas relacionadas con el GPVH. La medida de resultado primaria fue la supervivencia al final de un año después del procedimiento, ofreciendo un indicador pronóstico crítico a corto plazo.

Las medidas de resultados secundarias abarcaron la supervivencia a los 32 meses (más de dos años), la progresión de las várices esofágicas y la incidencia de infecciones que requirieron hospitalización dentro de los 100 días y después de los 12 meses posteriores al procedimiento. Además, el estudio rastreó la nueva aparición de ascitis, encefalopatía hepática (EH) o carcinoma hepatocelular (CHC) después del procedimiento de embolización. Este conjunto integral de medidas de resultados permitió una evaluación multifacética del impacto de la embolización de la derivación y la dinámica de la presión portal en la salud del paciente a corto y largo plazo y la progresión de la enfermedad, proporcionando información valiosa sobre la compleja interacción entre los cambios hemodinámicos y los eventos clínicos en esta población de pacientes.

Procedimientos

Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia local, tras la obtención del consentimiento informado por escrito de cada paciente. Se estableció un acceso inicial a través de la vena femoral común derecha o la vena yugular interna, donde se posicionó meticulosamente una vaina de acceso vascular 6F (Cook, Bloomington, Indiana). Luego se midió con precisión el GPVH utilizando la técnica estándar de cuña con balón. Posteriormente, la derivación portosistémica (DPS) se canuló utilizando una combinación de un catéter angiográfico 5F (multiusos o cobra; Cook) y una guía hidrofílica con punta en J de 0.035″ (Radifocus; Terumo, Japón). Este catéter se intercambió luego por una vaina curva flexible (Introductor Flexor Check-Flo con conjunto de válvula grande, diseño Mullin y modificación Ansel, 7F-14F; Cook) avanzada sobre una guía ultra-rígida Amplatz de 260 cm y 0.035″ (Cook, Inc), asegurando un acceso preciso y estable para el procedimiento.

Posteriormente, se realizó una venografía a través de la vaina para delinear exhaustivamente la anatomía de la derivación y confirmar la colocación precisa de la vaina. La modalidad de oclusión específica—ya sea obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón (OTROB), obliteración transvenosa retrógrada asistida por plug (OTRAP), u obliteración transvenosa retrógrada asistida por coil (OTRAC), con o sin instilación de pegamento—fue determinada por el radiólogo intervencionista. Esta decisión se basó en la anatomía de la derivación observada en las imágenes pre-procedimiento y en la adherencia a técnicas estandarizadas 6,7. Para la oclusión de la derivación asistida por balón, se colocó estratégicamente un catéter balón sobredimensionado y adaptable (Equaliser, Boston Scientific Corporation, Natick, MA, EE. UU.) en la derivación. Después de confirmar la ausencia de fuga de contraste alrededor del balón, se infundió un agente esclerosante, preparado mezclando lipiodol, tetradecil sulfato de sodio al 3% (STS; SETROL, Samarth Life Sciences, Mumbai, India) y aire en una proporción de 1:2:3, para llenar completamente la derivación. El balón se mantuvo inflado durante cuatro horas para facilitar la esclerosis efectiva y lograr la oclusión completa de la derivación.

Para la oclusión de la derivación asistida por plug, se desplegó cuidadosamente un plug vascular de Amplatzer (AVP-II; St. Jude Medical, Inc., St. Paul, MN, EE. UU. o Cera-Vascular plug, Lifetech Scientific, Shenzhen, China; 8-24 mm) con un diámetro 30%-50% mayor que el diámetro de la derivación accesible más estrecha. Simultáneamente, se mantuvo un microcatéter 2.7 Fr (Progreat, Terumo, Japón) en la derivación, distal al plug. Luego se realizó un venograma a través del microcatéter para excluir cualquier fuga residual de contraste e identificar canales eferentes adicionales que requirieran embolización. Posteriormente, se inyectó una mezcla esclerosante, consistente en STS al 3% y contraste (320 mg I/ml; Visipaque, GE Healthcare, Irlanda) en una proporción de 2:1, junto con pequeños trozos de gel de espuma, bajo guía fluoroscópica hasta que se logró el llenado completo de la derivación. Luego se desplegó el plug, y la vaina y los catéteres se retiraron meticulosamente. Para la oclusión de la derivación asistida por coil, se siguió un procedimiento análogo al método del plug, pero se utilizaron coils desmontables sobredimensionados (Interlock-35 Fibered IDC Occlusion System, Boston Scientific, EE. UU.) como agente oclusor principal en lugar de un plug. La medición del GPVH se repitió meticulosamente al día siguiente, dentro de las 24 horas, después de la confirmación de la obliteración de la DPS mediante imágenes transversales con contraste. El estudio se adhirió estrictamente a la Declaración de Helsinki de 1975 (revisada en 2000 y 2008) en cuanto a los derechos humanos. El comité de revisión institucional del Liver Institute, Rajagiri Hospital (CoEGIS/TLI/RAJH:83/12/2022), aprobó el diseño del estudio y la recopilación retrospectiva de datos. El requisito de consentimiento de los representantes legalmente autorizados (para pacientes fallecidos) fue eximido por el Comité de Revisión Institucional/Comité de Ética, dado el diseño de análisis retrospectivo agrupado que impidió el escrutinio individual de los datos clínicos existentes.

Protocolo post-procedimiento y seguimiento

Después de la embolización de la derivación, todos los pacientes se mantuvieron con terapia optimizada con betabloqueantes, generalmente carvedilol o propranolol, según lo determinado por el médico tratante. Los pacientes que desarrollaron ascitis sintomática de grado ≥2, ya sea antes o después del procedimiento, iniciaron una dieta baja en sodio y diuréticos. Para aquellos con ascitis sintomática de grado 3, se realizó paracentesis de gran volumen, complementada con infusión intravenosa de albúmina humana según fuera necesario. Los pacientes diagnosticados con encefalopatía hepática (EH) continuaron con rifaximina (550 mg dos veces al día) y lactulosa oral (titulada para lograr al menos dos deposiciones blandas diarias). Aquellos que desarrollaron EH después de la embolización iniciaron rápidamente la profilaxis secundaria. Cabe destacar que ningún paciente recibió infusiones semanales de albúmina humana antes o después del procedimiento.

Todos los pacientes se sometieron a una endoscopia digestiva alta para evaluar la enfermedad varicosa entre uno y tres meses después del procedimiento, seguida de vigilancia cada tres a seis meses durante el primer año y anualmente a partir de entonces. Se realizó una tomografía computarizada abdominal con contraste 24 horas después del procedimiento para confirmar la oclusión de la derivación, con exploraciones posteriores a los seis meses, un año y dos años; el último informe de imagen informó las variables basadas en imágenes de este estudio. La duración del seguimiento para todos los pacientes incluidos fue de un mínimo de un año y un máximo de 32 meses, o hasta la muerte o el trasplante de hígado, lo que ocurriera primero. La muerte o el trasplante de hígado se consideraron resultados negativos para el propósito de este estudio.

Resultados

Inclusión de pacientes

Desde enero de 2018 hasta octubre de 2020, nuestro centro realizó embolización de derivación en 99 pacientes cirróticos con síndrome de derivación portosistémica. De ellos, se excluyeron 32 pacientes que también se sometieron a la colocación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT) y 3 pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) activo o previo. Entre los 64 pacientes restantes que recibieron embolización de la derivación como procedimiento único, 9 no se sometieron a la medición del gradiente de presión venosa hepática (GPVH), 4 tuvieron solo una única medición del GPVH y 5 tenían documentación o datos de seguimiento incompletos. En consecuencia, 46 pacientes, incluidos 34 tratados por EH, 11 por HVG y 1 por ambas, con mediciones completas del GPVH antes y después de la embolización de la derivación, fueron finalmente incluidos en el análisis final (Figura 1).

Figura 1.

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Detalles de los pacientes incluidos en el estudio.

Características de los pacientes

La cohorte de pacientes fue predominantemente masculina (N=39, 84.8%), con una edad media de 58.02 ± 8.71 años. La enfermedad del hígado graso asociada a disfunción metabólica se identificó como la etiología principal de la cirrosis en la mayoría (N=35, 76.1%) de los pacientes. La hipertensión sistémica (N=42, 91.3%) fue la comorbilidad más prevalente, y una proporción significativa (N=37, 80.4%) fue clasificada como con sobrepeso u obesidad. Las puntuaciones medianas basales de Child-Turcotte-Pugh (CTP) y el Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) fueron 7 (RIC 7–9) y 15.5 (RIC 11–19), respectivamente. Se observó una única derivación portosistémica grande en 38 pacientes (82.6%), mientras que el resto presentaba derivaciones duales. El tipo de derivación más común fue lienorrenal (N=25, 54.3%), seguido de gastro-renal (N=7, 15.2%) y de la vena coronaria izquierda grande (N=4, 8.7%). El tamaño mediano de la derivación más grande fue de 15.5 mm, con un rango de 7 mm a 35 mm.

De los 11 pacientes que se sometieron a embolización de la derivación por hemorragia por várices gástricas (HVG), la variz gastroesofágica tipo 2 (GOV2) estuvo presente en 10 (90.9%), con un paciente que tenía variz gástrica aislada tipo 1. Entre los 35 pacientes tratados por encefalopatía hepática (EH), las indicaciones incluyeron EH recurrente (N=21, 45.7%), un primer episodio grave de EH manifiesta (N=10, 21.7%; nueve con pre-coma, uno con coma hepático) y EH persistente (N=4, 8.7%). Diez pacientes (21.7%) presentaron ascitis radiológicamente (grado 1 en ocho) o clínicamente detectable (grados 2 y 3 en dos) antes de la embolización de la derivación. La tasa de supervivencia general al año post-embolización fue del 86.96% (N=46; 6 muertes, 13.04%), con una supervivencia media de 47.43 ± 1.9 semanas. A los 32 meses de seguimiento, 21 pacientes habían fallecido (45.65%), lo que arrojó una supervivencia media de 24.59 ± 1.5 meses y una proporción de supervivencia del 54.35%. En particular, un paciente se sometió a un trasplante de hígado exitoso a los 12 meses, y dos a los 32 meses (Tabla 1 y Figura 2).

Tabla 1.

Detalles clínicos y de investigación completos y pertinentes al inicio y durante el seguimiento de pacientes cirróticos sometidos a embolización de derivación.

| **N ** | Mínimo | Máximo | Media | Mediana | DE | P 25–75
---|---|---|---|---|---|---|---
Edad (años) | 46 | 40 | 80 | 58.02 | 60 | 8.7 | 51–63
Hemoglobina (g/L) | 46 | 6.8 | 14.2 | 10.6 | 10.8 | 1.9 | 9.1–12.1
Recuento de glóbulos blancos (×103 por mm cúbico/L) | 46 | 2.4 | 14.2 | 6.2 | 5.9 | | 4.5–8.4
Recuento de plaquetas (×103 por mm cúbico/L) | 46 | 45 | 178 | 103.8 | 96 | 32.4 | 85–124
Bilirrubina total (mg/dL) | 46 | 0.5 | 13.1 | 2.1 | 1.9 | | 1.3–3.1
Albúmina sérica (g/dL) | 46 | 2.2 | 3.8 | 3.02 | 2.9 | 0.4 | 2.8–3.4
Ratio Internacional Normalizado | 46 | 0.9 | 3.6 | 1.5 | 1.4 | | 1.2–1.7
Creatinina sérica (mg/dL) | 46 | 0.6 | 3.9 | 0.9 | 0.9 | | 0.7–1.2
Sodio sérico (meq/L) | 46 | 127 | 144 | 134.8 | 135 | 4.5 | 130–138
Puntuación Child-Turcotte-Pugh | 46 | 5 | 13 | 8.1 | 7 | 2.1 | 7–9
Puntuación del Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal | 46 | 6 | 29 | 15.8 | 15.5 | 5.7 | 11–19
Amoníaco arterial (μmol/L) | 46 | 24 | 301 | 100.03 | 101.3 | | 74–147
GPVH pre-procedimiento (mm Hg) | 46 | 9 | 21 | 13.4 | 13 | 3.2 | 11–15
GPVH post-procedimiento (mm Hg) | 46 | 12 | 26 | 16.9 | 16 | 3.6 | 14–19
Cambio porcentual en GPVH desde el inicio | 46 | 5 | 59 | 28.6 | 28.5 | 13.3 | 18–36
Días en la UCI | 15 | 1 | 8 | 2.8 | 3 | | 2–3.7
Tamaño de la derivación más grande (en mm) | 46 | 7 | 35 | 14.9 | 15.5 | | 12–19
Tiempo hasta la hemorragia después del procedimiento | 5 | 34 | 104 | 58.2 | 69 | | 34.8–83.9
Duración de la estancia durante la embolización de la derivación | 46 | 1 | 19 | 3.4 | 3 | | 2–5
Género | Hombres— N = 39, 84.8%
Diabetes/hipertensión sistémica/obesidad | N = 29, 63%/N = 4, 8.7%/N = 9, 19.6%
Etiología de la enfermedad hepática | Esteatohepatitis no alcohólica— N = 35, 76.1%
Grado de várices esofágicas (basal) | 0—6.5%, I—47.8%, II—43.5%, III—2.2%
Grado de várices esofágicas (última vigilancia) | 0—21.7%, I—26.1%, II—41.3%, III—10.9%
Procedimiento realizado para (indicación) | HVG, N = 11, 23.9%; encefalopatía, N = 34, 73.9%; ambas, N = 1, 2.2%
Tipo de encefalopatía hepática (N = 35) | Recurrente, N = 21, 45.7%, primera grave manifiesta, N = 10, 21.7%, persistente, N = 4, 8.7%
Várices gástricas (basal) | GOV2— N = 10/11, 90.9%
Número de derivaciones antes del procedimiento | Una en 82.6%, dos en 17.4%
Tipo de derivaciones identificadas para embolización | DLR, N = 25, 54.3%; DGR, N = 7, 15.2%; VCI, N = 4, 8.7%; VPU, N = 2, 4.3%; DCM, N = 1, 2.2%; DLR + DGR, N = 2, 4.3%; DLR + VCI, N = 2, 4.3%; DLR + DCM, N = 1, 2.2%; DLR + VPU. N = 1. 2.2%; DGR + VPU, N = 1, 2.2%
Procedimiento realizado (N = 46) | OTRAP, N = 13 (28.3%); OTRAC, N = 12 (26.1%); OTROB, N = 8, 17.4%; OTAC, N = 7, 15.2%; OTRAC + OTRAP, N = 4, 8.7%; OTAC + pegamento, N = 2, 4.3%
Hemorragia de várices esofágicas en el seguimiento | N = 5, 10.9%
Recurrencia de la derivación en imágenes de protocolo | N = 11, 23.9%
Sepsis dentro de los 100 días después del procedimiento | N = 7, 15.2%; Bacteriemia (N = 2, 28.6%), neumonía (N = 2, 28.6%), infección del tracto urinario (N = 2, 28.6%), peritonitis bacteriana espontánea (N = 1, 14.3%)
Causas de muerte en el primer año post-procedimiento | Total, N = 6 (13%): shock séptico en cuatro, embolia pulmonar y hemorragia varicosa aguda en uno
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DE: desviación estándar; DLR: derivación lienorrenal; DGR: derivación gastro-renal; VCI: vena coronaria izquierda; VPU: vena paraumbilical; DCM: derivación mesocaval.

Figura 2.

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El análisis de Kaplan-Meier muestra la proporción de pacientes que sobreviven al final de 1 año y el seguimiento a largo plazo de 32 meses después de la embolización de la derivación.

Características relacionadas con el procedimiento

La técnica de embolización de la derivación más empleada fue la obliteración transvenosa retrógrada asistida por plug (OTRAP), realizada en 13 pacientes (28.3%), seguida de la obliteración transvenosa retrógrada asistida por coil (OTRAC) en 12 pacientes (26.1%). La obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón (OTROB) se utilizó en 8 pacientes (17.4%), y la oclusión transvenosa anterógrada asistida por coil (OTAC) en 7 pacientes (15.2%). También se implementaron enfoques combinados, como OTRAC + OTRAP (N=4, 8.7%) y OTAC + pegamento (N=2, 4.3%). La vía transyugular fue el método de acceso principal para 37 pacientes (80.4%), mientras que se utilizó un enfoque percutáneo en 8 (17.4%) y una combinación de ambos en 1 paciente (2.2%).

Después del procedimiento, 15 pacientes (32.6%) requirieron monitorización en la unidad de cuidados intensivos (UCI), con una estancia mediana en la UCI de 3 días (rango de 1 a 8 días). La estancia hospitalaria mediana general también fue de 3 días (rango de 1 a 19 días), lo que indica un período de recuperación relativamente eficiente para la mayoría de los pacientes (Figura 3). El gradiente de presión venosa hepática (GPVH) medido antes de la embolización de la derivación promedió 13.4 ± 3.2 mm Hg (mediana 13, rango 9–21). Después de la oclusión de la derivación, el GPVH aumentó significativamente a 16.9 ± 3.7 mm Hg (mediana 16, rango 12–26), lo que demuestra un cambio estadísticamente significativo (diferencia mediana de Hodges–Lehmann 3.0, p < 0.0001). El cambio porcentual medio en el GPVH desde el inicio fue del 28.6 ± 13.3%, con un rango notable del 5% al 59%.

Figura 3.

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Los diversos métodos de embolización de derivación realizados en la cohorte de pacientes. Grandes várices gástricas (flecha, a) y desaparición de las várices después de la embolización (asterisco, b) con el desarrollo de ascitis (flecha, b); gran derivación lienorrenal ocluida con un plug (flechas, c); oclusión transvenosa retrógrada asistida por balón de una gran derivación (flecha, d); un gran grupo de várices gástricas (flecha, e) y la derivación asociada (asterisco, e) y oclusión completa de la derivación y obliteración asociada de las várices gástricas (flechas, f).

Eventos relacionados con la hipertensión portal

Antes de la embolización de la derivación, se observaron várices esofágicas de bajo grado (grado 0 o 1) en 25 pacientes (54.3%), mientras que se notaron várices de alto grado (grados 2 y 3) en 21 pacientes (45.7%). En el seguimiento de un año entre los sobrevivientes (N=40), la proporción de várices de bajo grado disminuyó al 42.5%, mientras que las várices de alto grado aumentaron al 57.5%. Al seguimiento de 32 meses, entre los 25 pacientes sobrevivientes, se observaron várices esofágicas de bajo grado en el 40% y várices de alto grado en el 60%. Aunque la agravación de la enfermedad varicosa fue evidente después de la embolización de la derivación, esta tendencia no alcanzó significación estadística.

La hemorragia varicosa después de la embolización de la derivación ocurrió en solo cinco pacientes (10.9%) durante todo el período de seguimiento, con un tiempo mediano hasta el evento de hemorragia de 69 semanas (rango de 34 a 104 semanas). Antes de la embolización de la derivación, 10 pacientes (21.7%) presentaron ascitis clínicamente significativa (grado 1 en ocho, grados 2 y 3 en dos). Después de la embolización, se desarrolló ascitis clínicamente significativa en 12 pacientes (26.1%) dentro de los seis meses y en 5 pacientes adicionales (11.9%) entre seis y doce meses (datos para 4 pacientes fallecidos no disponibles). De manera similar, se observó encefalopatía hepática (EH) manifiesta en tres pacientes (6.5%) dentro de los seis meses posteriores a la embolización y en cuatro pacientes adicionales (9.5%) entre seis y doce meses. La recurrencia de la derivación portosistémica (DPS) en las imágenes de seguimiento se identificó en 11 pacientes (23.9%).

Eventos clínicos y su importancia relacionados con los resultados

Se produjeron infecciones que requirieron ingreso hospitalario dentro de los 100 días posteriores a la embolización de la derivación en 7 pacientes (15.2%), aumentando la incidencia general a 14 pacientes (30.4%) al seguimiento de 32 meses. Las infecciones más comunes dentro de los 100 días iniciales fueron bacteriemia y neumonía (afectando a 2 pacientes cada una, 28.6% de los infectados), seguidas de infección del tracto urinario (2 pacientes, 28.6%) y peritonitis bacteriana espontánea (1 paciente, 14.3%). Seis pacientes (13%) fallecieron en el primer año post-procedimiento; la causa principal fue shock séptico (4 pacientes, 66.7%), con una muerte atribuida a hemorragia varicosa aguda y otra a embolia pulmonar masiva. Durante todo el período de seguimiento de 32 meses, un total de 21 pacientes (45.7%) fallecieron después del procedimiento de embolización de la derivación.

El desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC) en el seguimiento general, más allá del primer año después de la embolización de la derivación, se observó en siete pacientes (15.2%). Se encontró una asociación significativa entre las infecciones que requirieron hospitalización dentro de los 100 días posteriores a la embolización y la mortalidad a un año (p = 0.003); sin embargo, esta infección temprana no se asoció significativamente con la mortalidad general a los 32 meses (p = 0.68). En contraste, las infecciones que requirieron hospitalización después del primer año de la embolización de la derivación se asociaron fuerte y significativamente con la mortalidad a largo plazo (riesgo relativo 2.7, IC 95% 1.54–4.76, p < 0.001). El análisis de regresión multivariable confirmó además que solo la infección más allá de los 12 meses posteriores a la embolización fue un predictor independiente de mortalidad (p = 0.001, odds ratio 4.1, IC 95% 1.68–9.72). Ni las puntuaciones de Child-Turcotte-Pugh (CTP) ni las del Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) demostraron una asociación significativa con la recurrencia de la derivación o la mortalidad general a largo plazo en esta cohorte.

Resultados significativos asociados al GPVH

Los pacientes se estratificaron en grupos según los puntos de corte del gradiente de presión venosa hepática (GPVH): ≤13 mm Hg o >13 mm Hg antes del procedimiento, y ≤16 mm Hg o >16 mm Hg después del procedimiento, utilizando valores medianos. Un GPVH post-procedimiento que excedió los 16 mm Hg se asoció significativamente con el desarrollo de ascitis entre 1 y 6 meses después del procedimiento (riesgo relativo 1.6, IC 95% 1.1–2.3, p = 0.01). De manera similar, un aumento del GPVH desde el inicio en más de 4 mm Hg también predijo significativamente la aparición de ascitis dentro del mismo período de 1 a 6 meses después de la oclusión (p = 0.02). Sin embargo, ni los puntos de corte del GPVH basal ni los post-procedimiento mostraron una asociación significativa con el desarrollo de ascitis entre 6 y 12 meses después de la embolización de la derivación.

La aparición de encefalopatía hepática (EH) manifiesta post-procedimiento, tanto dentro de 1 a 6 meses como de 6 a 12 meses, no se vio significativamente influenciada por los puntos de corte del GPVH basal o post-procedimiento. De manera similar, la incidencia de sepsis que requirió hospitalización dentro de los 100 días y más allá de los 12 meses después de la embolización de la derivación no se vio significativamente afectada por los umbrales del GPVH al inicio o después de la oclusión de la derivación. Aunque se observó un mayor riesgo de desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC) más allá del primer año post-procedimiento en pacientes con un GPVH post-procedimiento superior a 16 mm Hg, esta tendencia no alcanzó significación estadística (riesgo relativo 1.3, IC 95% 0.99–1.67, p = 0.053). Además, el cambio porcentual en el GPVH desde el inicio no demostró una asociación significativa con ninguna de las medidas de resultado investigadas en este estudio (Figura 4).

Figura 4.

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La importancia de las presiones portales pre y post-procedimiento medidas como GPVH en diversos resultados clínicos, de investigación y del paciente.

Discusión

Las grandes derivaciones portosistémicas (DPS) espontáneas en pacientes con cirrosis están inequívocamente relacionadas con la encefalopatía hepática (EH) y una supervivencia reducida sin trasplante, independientemente de la función hepática, las puntuaciones bajas del Modelo para la Enfermedad Hepática Terminal (MELD) o el tratamiento con betabloqueantes 3. La embolización temprana de grandes DPS sintomáticas se ha asociado con mejores resultados clínicos en la cirrosis, demostrando un mejor control de la hemorragia por várices gástricas y la prevención de la recurrencia de la EH 13. Los estudios limitados sobre la embolización de la derivación han explorado todo el espectro de variables clínicas y de investigación que influyen en los resultados. Investigaciones previas indicaron que las puntuaciones MELD >11–15 y las puntuaciones Child-Turcotte-Pugh (CTP) superiores a 11 se correlacionaron con resultados negativos, mientras que los valores de rigidez hepática inferiores a 21.6 kPa antes de la embolización se asociaron con una mejor supervivencia y menos eventos adversos. Además, la embolización de la derivación realizada al principio del curso de la enfermedad generalmente condujo a una mayor supervivencia sin trasplante 14.

Nuestro estudio actual aporta nuevas perspectivas al dilucidar la asociación entre las presiones portales antes y después de la embolización de la derivación y los resultados clínicos en una gran cohorte de un solo centro. Esta representa la serie más grande que analiza la oclusión de la derivación con mediciones seriadas del gradiente de presión venosa hepática (GPVH), incorporando varias técnicas avanzadas de embolización. Observamos una tasa de supervivencia de aproximadamente el 87% al año y una notable supervivencia del 55% más allá de los 2.5 años. Un hallazgo crítico fue la fuerte asociación entre el desarrollo de infecciones (sepsis), tanto dentro de los 100 días como después del primer año post-embolización, y la mortalidad a los 12 y 32 meses, respectivamente. De hecho, la necesidad de ingreso hospitalario por infección se identificó como el único predictor independiente de mortalidad a largo plazo en pacientes cirróticos sometidos a embolización de la derivación.

Además, nuestro análisis reveló que una elevación del GPVH superior a 4 mm Hg desde el inicio y un aumento absoluto a más de 16 mm Hg inmediatamente después del procedimiento predijeron significativamente el desarrollo de ascitis de inicio temprano y tardío. Un aumento absoluto del GPVH post-embolización de la derivación superior a 16 mm Hg también mostró una tendencia a aumentar la incidencia de cáncer de hígado primario. Es importante destacar que el cambio porcentual en el GPVH desde el inicio no demostró un impacto significativo en ningún resultado clínico. Estos hallazgos ofrecen una comprensión más matizada de la dinámica de la presión portal y sus efectos tangibles en el pronóstico del paciente.

Comparando nuestros resultados con la literatura existente, Tanihata y sus colegas 9 informaron que una elevación del GPVH superior a 5 mm Hg después de la obliteración transvenosa retrógrada ocluida con balón (OTROB) agravó significativamente las várices esofágicas, particularmente en pacientes Child-Turcotte-Pugh (CTP) clase B, con várices preexistentes y grados más altos que predecían el empeoramiento. En nuestro estudio, si bien la agravación varicosa fue evidente después del procedimiento, solo 1 de cada 10 pacientes experimentó hemorragia durante el seguimiento. Este resultado favorable, a pesar del aumento de la carga varicosa, probablemente se puede atribuir a dos factores cruciales: la optimización constante de la terapia con betabloqueantes antes y después de la embolización, y la utilización de técnicas de embolización superiores como la obliteración transvenosa retrógrada asistida por plug (OTRAP) y la obliteración transvenosa retrógrada asistida por coil (OTRAC) con o sin pegamento. Estos métodos avanzados aseguran una oclusión más completa del complejo varicoso y sus afluentes, mitigando eficazmente los eventos clínicos incluso en presencia de enfermedad varicosa agravada.

En un estudio de Uehara et al., un hallazgo controvertido sugirió que un aumento del GPVH de ≥20% desde el inicio mejoró las funciones hepáticas, sin que se observaran encefalopatía hepática o hemorragia post-procedimiento significativas después de OTROB 10. Sin embargo, la literatura actual vincula consistentemente el GPVH elevado con un mayor riesgo de hemorragia varicosa, ascitis, infecciones, EH, progresión de la enfermedad hepática y desarrollo de carcinoma hepatocelular (CHC) 14,15. Los resultados contradictorios del estudio de Uehara pueden derivar de factores de confusión no controlados. De acuerdo con la literatura más amplia, nuestro estudio encontró que la elevación del GPVH en >4 mm Hg desde el inicio y un aumento absoluto por encima de 16 mm Hg se asociaron con una mayor incidencia de ascitis. Esto se alinea con un gran estudio multicéntrico coreano que mostró que solo la clase C de CTP se vinculó con el resangrado después de la embolización de la derivación, apoyando la noción de que la elevación del GPVH post-procedimiento agrava los eventos de hipertensión portal en lugar de mejorar la gravedad de la enfermedad hepática 16.

De manera similar, Park y sus colegas demostraron un éxito técnico del 100% en la embolización de hemorragias varicosas gástricas utilizando OTRAP, pero el 53% de los pacientes experimentaron un empeoramiento de las várices 11. Su estudio notó una asociación significativa entre el GPVH y la agravación varicosa esofágica, aunque no se discutieron detalles sobre la optimización de los betabloqueantes y otros factores de confusión. Además, la mejora de la función hepática después de la OTRAP fue temporal, duró solo seis meses y no se correlacionó significativamente con las presiones portales pre o post-procedimiento, lo que sugiere que otros factores, como el control etiológico, podrían haber desempeñado un papel más importante en la mejora de la gravedad de la enfermedad hepática. En nuestra cohorte, los resultados intermedios y a largo plazo se vieron influenciados principalmente por el desarrollo de infecciones post-embolización de la derivación. Si bien un estudio previo sobre la embolización de la derivación para EH vinculó una puntuación CTP superior a 11 con una mayor mortalidad 17, nuestro estudio, que incluyó pacientes con enfermedad menos grave, no encontró esta significación estadística.

Una revisión retrospectiva del Royal Free Hospital, Londres, realizada por Privitera et al., reveló que los pacientes que no mejoraron después del procedimiento a menudo sucumbían a la sepsis, con un 20% desarrollando ascitis grave y aproximadamente un 8% experimentando hemorragia varicosa. Cabe destacar que su estudio no encontró asociación entre la puntuación MELD pre-procedimiento y el resultado, lo que sugiere que MELD >11 podría no ser un método de estratificación óptimo, y una proporción sustancial de pacientes embolizados aún desarrollaron complicaciones relacionadas con la hipertensión portal. Estos hallazgos son consistentes con nuestras propias observaciones. Privitera et al. abogaron por evaluaciones más detalladas de los pacientes, incluidas las mediciones de la presión portal, para identificar subgrupos con menor riesgo de complicaciones 18. Nuestro estudio, al analizar los resultados clínicos basados en las mediciones del GPVH antes y después de la embolización de la derivación, identificó que un aumento absoluto del GPVH de ≥16 mm Hg, una elevación pertinente del GPVH de >4 mm Hg desde el inicio y la aparición de infecciones post-procedimiento fueron de hecho predictores de resultados negativos, incluidas complicaciones de la hipertensión portal, desarrollo de CHC y supervivencia reducida sin trasplante.

Nuestro estudio presenta varias fortalezas clave, siendo la más notable la investigación unicéntrica más grande hasta la fecha que analiza meticulosamente los resultados clínicos en pacientes cirróticos sometidos a embolización de derivación por encefalopatía hepática o hemorragia por várices gástricas, específicamente en el contexto de las presiones portales pre y post-procedimiento. Esto nos permitió identificar con precisión un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de resultados adversos basados en el GPVH basal y post-procedimiento. Las implicaciones prácticas de nuestros hallazgos son significativas: la evaluación del GPVH pre y post-embolización de la derivación puede servir como una herramienta vital para identificar a los pacientes que requieren una monitorización intensificada de infecciones, para guiar la evaluación y el control de los factores de riesgo de infección, y para optimizar la terapia con betabloqueantes y diuréticos para el manejo de complicaciones inadvertidas de la hipertensión portal. Dichos conocimientos también subrayan la importancia de una estrecha vigilancia para el desarrollo de carcinoma hepatocelular. En última instancia, para los pacientes con estos factores de riesgo identificados o complicaciones emergentes, la consideración temprana para un trasplante de hígado podría mejorar sustancialmente las tasas de supervivencia (Figura 5, infografías de resumen).

Figura 5.

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Infografías resumen del estudio.

A pesar de sus fortalezas, nuestro estudio retrospectivo de centro único está sujeto a limitaciones que requieren validación a través de investigaciones prospectivas bien diseñadas. La influencia precisa de la terapia con betabloqueantes y la eficacia de su optimización dirigida requieren una mayor exploración, idealmente a través de estudios que incorporen un grupo de control. El desarrollo de criterios de inclusión estrictos y bien definidos en futuras investigaciones también podría ayudar significativamente a identificar variables clínicas y de investigación específicas asociadas con una mejor función hepática después de la oclusión de la derivación. Además, dado el diseño retrospectivo y transversal, no se realizó un cálculo formal del tamaño de la muestra, lo que puede limitar la generalización de algunos hallazgos. Finalmente, el impacto diferencial de varios métodos de embolización de la derivación en los resultados a largo plazo del paciente merece una mayor aclaración a través de estudios comparativos dedicados.

Conclusión

Este estudio demuestra que tanto el gradiente de presión venosa hepática (GPVH) basal como el posterior al procedimiento, junto con sus cambios dinámicos, son determinantes cruciales de los resultados clínicos intermedios y a largo plazo en pacientes cirróticos sometidos a embolización de la derivación por encefalopatía hepática o hemorragia por várices gástricas. Específicamente, una elevación del GPVH superior a 4 mm Hg desde el inicio y un aumento absoluto del GPVH a ⩾16 mm Hg después del procedimiento se asociaron significativamente con eventos de hipertensión portal clínicamente relevantes. Además, la sepsis posterior a la embolización de la derivación surgió como un factor de riesgo crítico e independiente para la mortalidad a largo plazo después del procedimiento. Estos hallazgos subrayan la importancia de la monitorización hemodinámica continua y el manejo proactivo en esta población de pacientes.

Notas a pie de página

Contribuciones de los autores: Sasidharan Rajesh ha participado en la conceptualización, metodología, curación de datos, redacción (revisión y edición), validación; Cyriac Abby Philips ha participado en la conceptualización, visualización, metodología, redacción (borrador original y revisión), validación; Rizwan Ahamed ha participado en la redacción (revisión y edición), validación, supervisión; Shobhit Singh ha participado en la curación de datos, redacción (revisión y edición), validación; Jinsha K Abduljaleel ha participado en la redacción (revisión y edición), validación, supervisión; Ajit Tharakan ha participado en la redacción (revisión y edición), validación, supervisión; Philip Augustine ha participado en la redacción (revisión y edición), validación y supervisión.
El/los autor(es) declararon no tener conflictos de interés potenciales con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Aprobación ética: La aprobación ética para este estudio se obtuvo de la Junta de Revisión Institucional del Liver Institute, Rajagiri Hospital (CoEGIS/TLI/RAJH:83/12/2022). Todos los autores confirman que son responsables de todos los aspectos del trabajo (si aplica, incluyendo el acceso total a los datos, la integridad de los datos y la exactitud del análisis de datos) para asegurar que las preguntas relacionadas con la exactitud o integridad de cualquier parte del trabajo se investiguen y resuelvan adecuadamente.
Financiación: El/los autor(es) no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
Consentimiento informado: El requisito de obtener el consentimiento de un representante legalmente autorizado (en el caso de pacientes fallecidos) fue eximido por la Junta de Revisión Institucional/Comité de Ética.
Registro del ensayo: No aplicable, ya que no se trata de un ensayo prospectivo aleatorizado.
ID de ORCID: Cyriac Abby Philips https://orcid.org/0000-0002-9587-336X

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